陳雪輝 曾小軍 楊燕媚

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室 廣東 惠州 516000）

隨著醫(yī)療制度的改革，尤其是醫(yī)療糾紛“舉證責任倒置”的實施及《醫(yī)療事故處理條例》出臺，人們的法律意識增強；醫(yī)療糾紛逐年增多。如何提高病案、醫(yī)療質(zhì)量管理工作，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生是醫(yī)務(wù)工作者及病案管理人員面臨的挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1 不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)

看診醫(yī)師負責制不落實，主要表現(xiàn)個別急診病人無病歷、會診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項檢查資料的診斷、時間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實行之前未簽名；不執(zhí)行三級醫(yī)師制度，個別醫(yī)生把自己分管床位當做自己權(quán)力范圍，不向上級醫(yī)師請示。

1.2 不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案

在施行手術(shù)過程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書是下肢手術(shù)，上臺后手術(shù)醫(yī)師認為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺后為顯示自己的實力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺。

1.3 責任心不強，醫(yī)德醫(yī)風不良造成漏診、誤診

在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對自己分管的病人不做仔細檢查，對病情發(fā)展不認真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認真進行檢查分析，認為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了C T，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

1.4 不執(zhí)行有關(guān)處方規(guī)定開大處方

有些醫(yī)生為了單純追求處方提成，不是根據(jù)病情需要開藥，基本是問病開藥，也不做相關(guān)的診療物理檢查，造成病人及家屬意見大，經(jīng)濟負擔很重。

1.5 醫(yī)護人員在執(zhí)行工作過程中，對制度不落實，發(fā)錯藥，輸錯液體現(xiàn)象時有發(fā)生。

2 提高病案管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的保證

2.1 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量

醫(yī)療訴訟舉證最主要的依據(jù)是病案，病案的質(zhì)量顯得尤為重要，對出院病歷歸檔病案室后，加強終末病歷的質(zhì)量檢查工作，對入庫前的每一份病歷均進行認真、仔細檢查，對不合格的病案堅決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質(zhì)量都是合格的、優(yōu)秀的，有效預(yù)防醫(yī)療差錯事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實質(zhì)上提高了病案質(zhì)量。

2.2 建立健全病案管理制度

為加強病案管理質(zhì)量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、I C D-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的丟失。

2.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷的保管工作

因醫(yī)療糾紛發(fā)生時，當事人或家屬要求封存病案，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進行封存，并負責將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料進行認真審核后，才將允許復(fù)印的客觀病歷內(nèi)容復(fù)印后加蓋復(fù)印章并做好登記。

2.4 樹立良好職業(yè)道德，做好窗口服務(wù)工作

病案室工作以前主要對內(nèi)負責本院醫(yī)療、科研、教學(xué)病歷調(diào)閱之需，內(nèi)部員工大多數(shù)了解工作程序和要求，所以工作容易開展。目前對外接待工作多于對內(nèi)，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復(fù)印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門，但當患者對醫(yī)院的治療、護理、收費等不滿時，可將不滿的情緒發(fā)泄到我們病案室的工作人員身上，此時我們每位工作人員，從某種意義上來說要充當“救火”隊員的角色，我們就應(yīng)注意觀察患者和家屬表情，在工作過程中要特別注意語氣技巧，認真傾聽患者的抱怨，多向患者解釋，加強與患者、家屬的溝通，化解醫(yī)患矛盾和不必要的誤解，做到協(xié)調(diào)人際關(guān)系、平息矛盾，從而維護醫(yī)院的聲譽和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。

3 提高醫(yī)療管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵

3.1 各臨床科室必須重視醫(yī)療安全，建立防范醫(yī)療衛(wèi)生糾紛事故責任制；認真貫徹落實各項規(guī)章制度和有關(guān)文件，結(jié)合本科室實際，認真組織醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全和實行醫(yī)院感染等管理的全員教育，加強法律知識學(xué)習(xí)，增強法律意識和自我保護意識；對新出臺的《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等內(nèi)容，必須認真學(xué)習(xí)理解，并貫徹執(zhí)行，吸取教訓(xùn)，查找科室引發(fā)醫(yī)療糾紛及事故的隱患，防范于未然。

3.2 科室領(lǐng)導(dǎo)要把工作重點放在醫(yī)療質(zhì)量管理上，狠抓“三基“，“三嚴”的教育和訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想和技術(shù)素質(zhì)，增強醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，樹立“質(zhì)量第一、服務(wù)第一”思想。學(xué)習(xí)掌握好與患者溝通的藝術(shù)和技巧，加強年青醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練，提高工作責任心和責任感。

3.3 完善各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作常規(guī)的落實。做到制度管人，凡開展新技術(shù)、新項目、新醫(yī)療法、施行大型手術(shù)等，必須向上管理部門報告、審批；搶救急、危、重病人，應(yīng)按急診有關(guān)規(guī)定先搶救病人，需緊急手術(shù)時施行手術(shù)，不能強調(diào)先交費，先交按押金等手續(xù)，以免延誤搶救時機。

3.4 嚴格按照物價部門規(guī)定的收費項目、收費標準進行收費，不準另立項目多收費、亂收費，不得開大處方、人情方，改善窗口服務(wù)態(tài)度，熱情對待每一位患者。

綜上所述，在目前醫(yī)療糾紛逐年上升多發(fā)時期，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案質(zhì)量管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)，只有提高醫(yī)療管理質(zhì)量和病案管理質(zhì)量工作兩者相結(jié)合，才能有效地防止或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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[3]余紅星，錢博，鄭月紅.完善病案復(fù)印，改善醫(yī)患關(guān)系[J].中國病案，2008.9（5）：9－10.