董茂生,孫清華

臨床路徑是將“持續(xù)品質(zhì)改善”的理論應(yīng)用于臨床而產(chǎn)生的概念。Coffey等[1]將臨床路徑定義為：“臨床路徑是由醫(yī)院、護(hù)士或其他工作人員,對(duì)于一個(gè)特定的診斷或程序,在最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間所采取經(jīng)過最佳排序的措施”。國(guó)外對(duì)于臨床路徑的運(yùn)用已很成熟,病種已經(jīng)從急性病向慢性病,從單純臨床管理向醫(yī)院管理擴(kuò)展[2]。目前臨床路徑在我國(guó)開始進(jìn)入深入發(fā)展階段,2009年、2010年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于臨床路徑的方案和通知,要求組織臨床路徑的試點(diǎn)工作。針對(duì)軍隊(duì)療養(yǎng)院療養(yǎng)經(jīng)費(fèi)相對(duì)緊張與療養(yǎng)需求不斷增長(zhǎng)的實(shí)際,探索以療養(yǎng)員常見疾病為重點(diǎn)的臨床路徑管理模式,在有效控制醫(yī)療成本的同時(shí),確保醫(yī)療質(zhì)量的提升和服務(wù)滿意度提高,具有重要意義。

1 軍隊(duì)療養(yǎng)院實(shí)施臨床路徑的背景

隨著軍事斗爭(zhēng)準(zhǔn)備進(jìn)程加快、難度加大和科技含量的提高,對(duì)軍人的心理、生理和團(tuán)隊(duì)意識(shí)等方面提出了更高的要求。隨之,軍隊(duì)療養(yǎng)院的功能也應(yīng)當(dāng)從單純?yōu)榀燄B(yǎng)員提供身體健康保障,向健康教育、疾病預(yù)防、功能康復(fù)和心理干預(yù)等領(lǐng)域延伸和拓展。同時(shí),隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人們的生活水平不斷提高,衛(wèi)生條件逐步改善,療養(yǎng)員對(duì)療養(yǎng)服務(wù)、療養(yǎng)環(huán)境、療養(yǎng)文化等方面的需求也日益增加。就我院而言,除完成常規(guī)療養(yǎng)、特勤療養(yǎng)任務(wù)外,還承擔(dān)其他指令性療養(yǎng)保障任務(wù),傳統(tǒng)的療養(yǎng)模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的療養(yǎng)需求。再加上現(xiàn)行療養(yǎng)制度實(shí)行按計(jì)劃持證療養(yǎng),療養(yǎng)經(jīng)費(fèi)按固定標(biāo)準(zhǔn)由上級(jí)撥款,差距較大。如何合理、高效地利用有限的療養(yǎng)經(jīng)費(fèi),更好地開展服務(wù),對(duì)軍隊(duì)療養(yǎng)院來說具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

近年來,為適應(yīng)現(xiàn)代療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,探索療養(yǎng)保障的新途徑,我院在專病療養(yǎng)的基礎(chǔ)上,充分利用全軍創(chuàng)傷康復(fù)中心、中醫(yī)治未病中心和軍區(qū)特勤療養(yǎng)研究所、理體療專科中心等學(xué)科平臺(tái),在高血壓、冠心病、糖尿病等軍隊(duì)療養(yǎng)員常見病、多發(fā)病中,率先開展臨床路徑管理模式[3-4],取得了明顯的成效,療養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不斷豐富,療養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)流程更加合理,質(zhì)量管理體系逐步完善。

2 臨床路徑的組織與實(shí)施

我院 1992年首次提出專病療養(yǎng)概念,先后組織開展了高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、消化性潰瘍等 15個(gè)病種的專病療養(yǎng),為開展臨床路徑提供了技術(shù)、人員基礎(chǔ)。療養(yǎng)員罹患疾病以高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病為主,這類慢性病具有病程長(zhǎng)、病情穩(wěn)定、以藥物治療為主的特征,符合臨床路徑發(fā)病率高、醫(yī)療處置不復(fù)雜、臨床變異小的要求,在療養(yǎng)院開展有較強(qiáng)的操作性。

臨床路徑具體實(shí)施步驟分計(jì)劃準(zhǔn)備、方案設(shè)計(jì)、臨床應(yīng)用、總結(jié)評(píng)估四個(gè)階段。計(jì)劃準(zhǔn)備階段：由院領(lǐng)導(dǎo)召集相關(guān)科室主任部署臨床路徑模式的分工與要求,明確各科室職責(zé)與要求,協(xié)調(diào)解決開展的困難與需要。建立臨床路徑委員會(huì)和質(zhì)量管理辦公室,成立領(lǐng)導(dǎo)組和專家組。臨床科室建立臨床路徑的實(shí)踐小組,由科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),領(lǐng)導(dǎo)科室醫(yī)生護(hù)士按臨床路徑模實(shí)施療養(yǎng)計(jì)劃。方案設(shè)計(jì)階段：制定臨床路徑文件及文書。內(nèi)容包括路徑流程設(shè)計(jì)、路徑管理計(jì)劃、醫(yī)護(hù)記錄文書、效果評(píng)價(jià)表等。按照時(shí)間為橫軸,入院宣教、診斷、檢查、治療、藥物、飲食、活動(dòng)等治療手段為縱軸,制定出流程化路徑表。臨床應(yīng)用階段：療養(yǎng)員入院后,療養(yǎng)員閱讀患者文本,了解療養(yǎng)計(jì)劃及目標(biāo),進(jìn)行必要的身心準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)人員按預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)化療養(yǎng)方案,在規(guī)定時(shí)間完成病史采集、體檢、檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑,建立臨床路徑表和住院病歷,定期記錄檢查、治療、護(hù)理等措施及結(jié)果。臨床路徑委員會(huì)和質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行檢查監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)差異,及時(shí)提醒并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)修正路徑?？偨Y(jié)評(píng)估階段：實(shí)施一定時(shí)間以后,將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。內(nèi)容主要包括工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及病人滿意率評(píng)價(jià)。通過評(píng)價(jià)改進(jìn)原有路徑或使用改進(jìn)后新的路徑,使臨床路徑不斷完善,更符合臨床實(shí)際。

3 實(shí)施效果分析

臨床路徑是目前最成熟的單病種質(zhì)量管理手段。通過臨床路徑,療養(yǎng)院實(shí)現(xiàn)了對(duì)主要病種醫(yī)療費(fèi)用的指導(dǎo)、管理與控制,提高了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí),規(guī)范了療養(yǎng)過程的全面管理,解決了傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏可比性和質(zhì)量評(píng)價(jià)片面性的問題,為決策部門對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行科學(xué)的宏觀管理和評(píng)估提供了大量而有價(jià)值的資料信息。

3.1 實(shí)施臨床路徑管理模式可以合理利用療養(yǎng)經(jīng)費(fèi) 臨床路徑是一種醫(yī)療質(zhì)量管理方法,由于其具有能降低醫(yī)療成本、縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn),很快得以推廣并為很多國(guó)家所采用[5]。從我們實(shí)施臨床路徑的實(shí)際效果來看,臨床路徑組的總體醫(yī)療費(fèi)用基本得到控制,經(jīng)費(fèi)的使用更為合理有效,檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用使用的針對(duì)性和集中度臨床路徑組更好,明顯降低了藥費(fèi)的支出,增加了理體療方面的支出,體現(xiàn)了療養(yǎng)院以療養(yǎng)為主,療治結(jié)合的醫(yī)療特點(diǎn)。

3.2 實(shí)施臨床路徑管理模式真正實(shí)現(xiàn)療養(yǎng)員受益 臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員對(duì)特定的診斷和手術(shù)所做的最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃,使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)[6]。患者的滿意度具有較強(qiáng)的主觀性,滿意度的高低取決于全過程服務(wù)質(zhì)量,只有在療養(yǎng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)上都保證有一流的服務(wù),才能贏得療養(yǎng)員真正的滿意。通過臨床路徑的實(shí)施,療養(yǎng)員在療養(yǎng)期間獲得了更好的醫(yī)療監(jiān)測(cè),享受了更多的理體療服務(wù),獲得了更多的相關(guān)疾病預(yù)防知識(shí),真正實(shí)現(xiàn)了“一次療養(yǎng),終身受益”的療養(yǎng)目的。

3.3 實(shí)施臨床路徑管理模式能夠提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系患者的生命安全,最能體現(xiàn)廣大群眾的根本利益,同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量也是提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)院得以持續(xù)發(fā)展的根本。實(shí)施臨床路徑重視前瞻措施,關(guān)注實(shí)際效果,體現(xiàn)了病種分類和結(jié)合成本的質(zhì)量控制,從單一的診療質(zhì)量向生理、心理、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)多樣化的綜合質(zhì)量轉(zhuǎn)變。通過臨床路徑把醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,并具體細(xì)化到療養(yǎng)的每一天,使服務(wù)對(duì)象由入院到出院都以規(guī)范模式來接受管理以控制質(zhì)量,避免因醫(yī)護(hù)個(gè)人的隨意性、盲目性以及工作特點(diǎn)的不同造成質(zhì)量差異。

3.4 實(shí)施臨床路徑管理模式有助于確保療養(yǎng)安全療養(yǎng)安全是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)療養(yǎng)服務(wù)的基礎(chǔ),是保障療養(yǎng)員權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)的重要條件,關(guān)系到療養(yǎng)院的信譽(yù)與發(fā)展。醫(yī)療安全具有相對(duì)性。在不同的療養(yǎng)時(shí)期、不同的主客觀條件下有不同的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施臨床路徑,使得療養(yǎng)護(hù)理規(guī)范有序、環(huán)環(huán)相扣,避免醫(yī)師技術(shù)水平的差異帶來的安全隱患,克服了工作中的粗疏、拖拉、推委等現(xiàn)象,減少不合理用藥、不當(dāng)檢查、惜藥惜查等現(xiàn)象。

3.5 實(shí)施臨床路徑管理模式為醫(yī)療決策提供了科學(xué)的信息資料 臨床路徑規(guī)范了療養(yǎng)常見病種的住院流程,從適用對(duì)象、診斷依據(jù)、療養(yǎng)方案的選擇、療養(yǎng)診療安排等做了細(xì)致的設(shè)計(jì),不僅規(guī)范了診療過程,增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性,還提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式,為各科室定額人員、分配為軍服務(wù)任務(wù)以及安排衛(wèi)勤訓(xùn)練等工作提供了科學(xué)信息。據(jù)此,職能部門可以合理估算各科室的工作量及工作高峰時(shí)段,促進(jìn)了療養(yǎng)資源的有效利用,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、定期評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。

3.6 實(shí)施臨床路徑有助于低年資醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)通過初中級(jí)人員在臨床一線執(zhí)行計(jì)劃方案、由具有高級(jí)技術(shù)職稱人員修正變異的方法,為解決療養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)手段少、帶教能力弱等問題提供了新的思路與方法。臨床路徑的設(shè)計(jì)與實(shí)施的過程,是將醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的過程,突出引導(dǎo)作用,提高低年資醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)手能力、技術(shù)能力,規(guī)范診療護(hù)理行為,培養(yǎng)臨床思維能力和臨床服務(wù)意識(shí),有利于形成全面的診斷療養(yǎng)思路,能有效縮短初中級(jí)人員的技術(shù)培養(yǎng)周期。

4 實(shí)施臨床路徑的注意事項(xiàng)

4.1 做好臨床路徑的設(shè)計(jì) 臨床路徑目前并不能適用于所有的病種,在實(shí)施之前,應(yīng)選擇發(fā)病率高、處置差異小的病種。方案設(shè)計(jì)要結(jié)合療養(yǎng)期特點(diǎn),避免因節(jié)假日、雙休日入院造成的無效時(shí)間;注重突出自然因子、物理治療、體育鍛煉、康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)等療養(yǎng)特有手段。

4.2 明確崗位職責(zé)要求 臨床路徑作為新型的病種管理手段,對(duì)長(zhǎng)期形成的傳統(tǒng)的醫(yī)療行為是一種挑戰(zhàn)。對(duì)臨床路徑的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)不足或缺乏配套制度環(huán)境,都可能對(duì)實(shí)施效果造成影響。在實(shí)施前,應(yīng)注重加強(qiáng)學(xué)習(xí),明確各科室的職責(zé)要求,建立相應(yīng)的政策環(huán)境,為實(shí)施路徑提供良好的內(nèi)外部環(huán)境。

4.3 強(qiáng)調(diào)變異處理的及時(shí)性 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋?zhàn)儺?加強(qiáng)對(duì)變異發(fā)生因素的分析,是改善臨床治療的重要方法,有利于整體醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平的提高。如能夠?qū)崿F(xiàn)變異反饋的信息化和電子化,將顯著降低醫(yī)療失誤的發(fā)生[7]。

隨著人類疾病譜構(gòu)成的改變,慢性病已經(jīng)成為普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題,臨床路徑的運(yùn)用已經(jīng)從急性病到慢性病、從醫(yī)院向療養(yǎng)院、從單純臨床管理向綜合醫(yī)院管理擴(kuò)展。國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布心血管、呼吸、腎臟內(nèi)科等系統(tǒng)的多個(gè)病種的臨床路徑方案,為醫(yī)院開展臨床路徑提供技術(shù)支持的同時(shí),也為療養(yǎng)院開展提供了重要的參考。軍隊(duì)療養(yǎng)院要加強(qiáng)對(duì)臨床路徑實(shí)施工作的重視,積極投入到臨床路徑的實(shí)施工作。可以預(yù)見,在療養(yǎng)院引入臨床路徑,對(duì)我軍療養(yǎng)院醫(yī)療質(zhì)量的提升和療養(yǎng)資源的有效利用必將產(chǎn)生積極而又深遠(yuǎn)的影響。

[1]Coffey RJ,Richards JS,Remmert CS,et al.An introduction t critical paths[J].Qual Manage Health Care,1992,1(1)：45-54.

[2]Topal B,Peeter G,Verbert A,et al.Outpatient laparoscopi cholecystectomy：clinical pathway implementation is efficient and cost effectiveand increasehospitalbed capacity[J].Surg Endose,2007,21(7)：1142-1146.

[3]孫清華,董曉敏,許秀娟.臨床路徑在糖尿病專病療養(yǎng)中實(shí)施效果分析[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(1)：55-57.

[4]孫清華,董曉敏.臨床路徑在高血壓專病療養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(1)：43-45.

[5]齊德廣,秦銀河,李書章,等.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2002,22(10)：12-13.

[6]吳 袁,劍 云,英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002：5.

[7]張 蕾,楊霓芝,劉旭生,等.國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用特點(diǎn)分析[J].中醫(yī)藥信息,2010,27(1)：1-4.