葉勝朋, 潘偉勝

(1.廣東省興寧市婦幼保健院, 廣東 興寧 514500

2.廣東省興寧市人民醫(yī)院, 廣東 興寧 514500)

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見(jiàn)急重癥,并發(fā)癥多,病死率高。我院于2005年1月至2009年12月共收治ASOPP患者98例,其中予早期機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流(hemoperfusion,HP)搶救治療39例,效果滿意,報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:4年間我院共收治ASOPP患者98例,其中男40例,女58例;年齡14-70歲。均為口服農(nóng)藥中毒,其中樂(lè)果40例,敵敵畏20例,氧化樂(lè)果20例,甲胺磷8例,對(duì)硫磷 6例,馬拉硫磷 4例。服毒量30-250 mL,就診時(shí)間為服毒后30 min-4h。按《職業(yè)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及處理原則》[1]分級(jí),所有患者均為急性重度中毒,全血膽堿酯酶的活力均＜30%;98例分為A,B,C三組,在年齡、性別、服毒量、服毒種類、就診時(shí)間、等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 搶救方法:兩組患者入院后均給予多次洗胃、導(dǎo)瀉、足量合理應(yīng)用氯磷定和阿托品及補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等常規(guī)治療。其中A組予早期機(jī)械通氣,當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況之一,即予氣管插管,行機(jī)械通氣:①神志昏迷伴呼吸淺弱或急促。②呼吸頻率＞30次/min或＜10次/min。③口唇及全身發(fā)紺,呼吸困難明顯。④動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪O2＜60 mmHg和/或PCO2＞50 mmHg。根據(jù)患者呼吸狀態(tài),選擇通氣模式,無(wú)自主呼吸者選用IPPV+PEEP;自主呼吸微弱者選用為SIMV+PEEP;撤機(jī)選用SIMV+PSV+PEEP。B組予血液灌流治療,使用子母型微囊活性炭灌,灌流時(shí)間為2h。灌流期間適當(dāng)增加阿托品用量,增加總量的30%-50%,達(dá)到或保持輕度阿托品化,但如患者在HP前已達(dá)阿托品化,在HP時(shí)可暫不用阿托品。本組病人如果在治療期間出現(xiàn)病情變化,有早期機(jī)械通氣指征,則脫組轉(zhuǎn)為C組治療。C組予早期機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流治療,機(jī)械通氣指征及血液灌流的方法分別與A、B組相同。治療期間監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度和血?dú)夥治?登記阿托品用量和機(jī)械通氣時(shí)間。出現(xiàn)并發(fā)癥或MODS時(shí),給予相應(yīng)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:統(tǒng)計(jì)三組動(dòng)脈血?dú)庾兓?、治愈率、MODS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)正常所需時(shí)間和阿托品用量情況。分別取A組與C組,B組與C組進(jìn)行比較。所得數(shù)據(jù)以±s表示,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),率的比較用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 A組入組35例;B組入組30例,轉(zhuǎn)C組6例,實(shí)際統(tǒng)計(jì)為24例;C組入組33例,加上治療期間轉(zhuǎn)組病例,實(shí)際統(tǒng)計(jì)為39例。

2.2 與A組相比,C組治愈率明顯提高、MODS發(fā)生率減少、膽堿酯酶恢復(fù)正常所需時(shí)間明顯縮短、阿托品用量明顯減少,有顯著性差異(P＜0.01),動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)快、機(jī)械通氣時(shí)間減少,有差異(P＜0.05)。與B組相比,C組治愈率明顯提高、MODS發(fā)生率減少、動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)快,有顯著性差異(P＜0.01),膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間,阿托品用量無(wú)差異(P＞0.05)。

2.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1,表2。

表1 三組重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者療效比較

表2 動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定數(shù)值

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒屬內(nèi)科急危重癥,其發(fā)病機(jī)制主要是抑制膽堿酯酶,從而使乙酰膽堿聚集引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列煙堿樣中毒癥狀,嚴(yán)重者致昏迷及呼吸衰竭,呼吸衰竭是致死的主要原因[2]。氣管插管、機(jī)械通氣是重要的搶救措施,氣管插管為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭患者提供了安全呼吸通道,且利用呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣,可以有效地改善呼吸功能,有利于緩解心、腦、腎等重要臟器缺氧狀況,減輕或避免腦水腫和腦組織的繼發(fā)性損傷、心肌損傷和血液循環(huán)障礙的進(jìn)一步加劇,為解毒藥物的使用贏得時(shí)間[3]。我們薈萃同行研究,認(rèn)為應(yīng)早期機(jī)械通氣,可以盡早糾正呼吸衰竭及中毒所致缺氧和酸中毒,從而阻止其病理生理的過(guò)程,保護(hù)重要器官功能,提高治愈率,減少M(fèi)ODS的發(fā)生率。A、C資料顯示,實(shí)施早期機(jī)械通氣,血?dú)饣謴?fù)更好(見(jiàn)表2)。但解毒藥物的使用依然是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本。

血液灌流(HP)是血液凈化技術(shù)之一,HP治療將患者血液引入裝有活性炭的灌流器,活性炭不僅吸附血液中游離有機(jī)磷,而且也吸附與蛋白質(zhì)或脂類結(jié)合的有機(jī)磷,利用吸附作用快速清除體內(nèi)毒物,減輕有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病理生理?yè)p害。但是,對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒已經(jīng)造成的病理生理?yè)p害,血液灌流并不能阻止或扭轉(zhuǎn),且農(nóng)藥中毒進(jìn)展快,損害嚴(yán)重,易反跳,部分病人入院后仍然發(fā)生呼吸衰竭和多臟器功能衰竭,在本研究中,B組病人就有6例經(jīng)血液灌流后,仍然出現(xiàn)呼吸衰竭而行機(jī)械通氣治療。分析其原因主要有服毒量大、中毒時(shí)間長(zhǎng),中毒反跳,中間綜合征的發(fā)生(表2)等。

結(jié)合機(jī)械通氣和血液灌流在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救中的特點(diǎn),我們提出了早期機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流的搶救方案。經(jīng)臨床觀察,作為研究組的C組病例,與其他兩組比較,治愈率顯著提高,MODS發(fā)生率顯著減少。較之B組病人,動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)快,這是治愈率高,MODS發(fā)生率低的一個(gè)重要因素。與A組比較,膽堿酯酶恢復(fù)正常所需時(shí)間明顯縮短、阿托品用量明顯減少,有顯著性差異(P＜0.01),動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)快、機(jī)械通氣時(shí)間減少,有差異(P＜0.05)。本方案的主要不足是耗材多,價(jià)格較貴,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高,但由于住院時(shí)間的顯著縮短,實(shí)際上總體醫(yī)療成本、病人經(jīng)濟(jì)損失反而更低。

若只進(jìn)行血液灌流治療,出現(xiàn)呼衰時(shí)不采用機(jī)械通氣治療,可致患者死亡。反之,只行機(jī)械通氣治療,不行血液灌流治療,則無(wú)法盡快清除血液中的農(nóng)藥成分。實(shí)踐證明,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,早期機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效顯著,值得臨床推廣。

[1]丁鉞,倪為民,主編.職業(yè)病中毒物理?yè)尵仍\斷手冊(cè)[M].第1版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994.441-443.

[2]陳立朋,潘偉勝.機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(2):261-262.

[3]翟麗秋.血液灌流聯(lián)合機(jī)械通氣治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒42例[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,21(2):96-97.