毛 峰, 廖 燚

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院骨二科, 新疆 克拉瑪依 834000)

骨質疏松椎體壓縮性骨折是老年人常見病,在美國每年大約有超過70萬的椎體病理壓縮性骨折[1,2]。這些壓縮性骨折常常導致脊柱進行性畸形和生物力學改變,容易造成進一步骨折。對此類骨折,傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、支具外固定等,然而這些方法對恢復脊柱序列和骨質疏松有關的一系列復雜問題無濟于事,極易導致骨質進一步脫鈣疏松,形成惡性循環(huán)。而開放性的手術治療也因患者骨質疏松和全身情況差而效果不理想,使患者的生活質量急劇下降,死亡率上升。近年來,在椎體成形術基礎上發(fā)展完善的微創(chuàng)球囊擴張椎體后凸成形術,為老年骨質疏松脊柱壓縮骨折的治療開辟了一條全新途徑。我院2006年10月至2009年6月,采用雙側球囊擴張治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折14例,獲得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例均為骨質疏松性椎體壓縮性骨折。共14例(14個椎體),其中男3例3椎,女11例11椎;年齡59-78歲,平均64.7歲。T11椎體6例、T12椎體 5例、L1椎體 2例、L2椎體1例。術前CT顯示椎體后壁無損傷,脊髓無壓迫,為單純壓縮骨折,排除爆裂型骨折。傷椎均經(jīng)M RI證實為新鮮損傷。術前均行雙能量骨密度儀測定證實脊椎均存在不同程度的骨質疏松,平均T-score為-2.8(-2.5-3.6)。實驗室檢查及全身檢查證實患者均無明確手術禁忌證。

1.2 手術方法:患者取俯臥位,腹部懸空,調(diào)整C臂機的投照方向使正位透視下椎體終板的前后緣平行,兩側椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距相同。在C臂機監(jiān)視下根據(jù)椎弓根的位置確定皮膚進針點,消毒鋪巾,局麻浸潤至骨膜,以進針點為中心,切一0.5cm左右小口,在透視監(jiān)測下將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣,一般采用左側10點鐘,右側2點鐘位置。將C型臂X線機調(diào)至側位,鉆入帶芯穿刺針,當針尖至椎弓根的1/2,即正位顯示針尖位于椎弓根影的中線處時,可在側位透視下繼續(xù)鉆入。當側位顯示針尖到達椎體后壁時,正位應顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側緣,說明進針方向正確,可繼續(xù)鉆3、4mm后停止。抽出穿刺針的內(nèi)芯,置入導針。拔出穿刺針,按序沿導針置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?使工作套管的前端位于椎體后緣皮質前方3、4mm處。經(jīng)工作套管將細鉆緩慢鉆入,當側位顯示鉆頭尖到達椎體1/2處時,正位應顯示鉆頭尖不超過椎弓根與棘突連線的1/2;當側位顯示鉆頭尖到達椎體前緣時,正位應顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣。取出細鉆,放入可擴張球囊,側位顯示其理想位置為椎體前1/3-1/4處壓縮終板的下方,由后上向前下傾斜。插入可擴張球囊,球囊位于椎體前3/4處,連續(xù)透視監(jiān)測下注入顯影劑,緩慢擴張球囊,注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數(shù)值,加壓至 50psi時取出內(nèi)芯,以利于球囊在椎體內(nèi)擴張。擴張壓力的最大值一般應 ＜250psi,最大不超過300psi。當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時,停止加壓,抽出造影劑并撤出球囊。同法進行另一側的操作。連續(xù)透視下在骨水泥牙膏期低壓下注入椎體,推注骨水泥時應密切觀察血壓的變化。骨水泥應充盈于椎體的前中2/3處,不能超過椎體的后緣,一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥流到椎體的后緣,應立即停止推注。根據(jù)體外剩余骨水泥的硬度,待骨水泥略干固后,稍稍旋轉穿刺針后拔出,傷口縫合1針。無菌輔料包扎,手術結束(圖1-4)。手術時間30-50min,術后常規(guī)口服抗生素2-3d。

2 結 果

所有患者手術均順利完成。術中無死亡及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應發(fā)生,1例骨水泥向椎體前方外漏,未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。術后24-48 h內(nèi)腰背痛完全緩解10例,顯著緩解4例,VAS評分由術前平均8.4分(6.5-10)降至術后平均2.3分(0-3.5),手術前后比較差異有顯著性(P＜0.01)?；颊哂谛g后24-48 h均下地行走,恢復了日常活動。術后壓縮椎體高度明顯增加,椎體前緣高度恢復75.2%±14.2%,中部恢復79.6%±13.3%(P＜0.01)。手術前后側位X線片示Cobb角平均改善13.6°。平均隨訪 7個月,失訪1例,患者均恢復傷前生活方式,無疼痛,傷椎高度無丟失,無并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 術前X線片、CT片

圖2 手術中所使用的器械

圖3 術中球囊擴張及骨水泥注入

圖4 術后X線片及病人術后第1天的情況

3 討 論

自從1984年(1987年正式報告)經(jīng)皮椎體成形術(Percutaneous Vertebroplasty PVP)問世,該方法更多地被用于治療骨質疏松椎體壓縮性骨折,并且得到了廣泛而迅速的發(fā)展。并在此基礎上發(fā)展起來了另一項姐妹技術,經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)。它可有效恢復壓縮椎體高度,迅速緩解疼痛,明顯減少骨水泥滲漏,降低并發(fā)癥的發(fā)生。大幅度縮短患者的臥床時間,迅速恢復勞動和自理能力,明顯提高生活質量,減輕了家庭和社會的負擔。此項技術有著無比的優(yōu)越性,國內(nèi)外已有多篇文獻報道[1-6]。我科在應用此項技術時亦深有體會。

球囊擴張椎體后凸成形術是一種改良的椎體成形術,與椎體成形術相比,具有一定的優(yōu)越性,主要表現(xiàn)在注入骨水泥前,球囊擴張使骨折塌陷椎體復位,恢復脊柱序列,并在椎體內(nèi)形成一空腔,可在低壓下注入黏稠度較高的骨水泥,明顯降低骨水泥滲漏率。且該手術于局麻下完成,病人全程處于清醒狀態(tài),可隨時反應各種不適,提高了操作中的安全性。

此外,PKP技術的良好臨床效果,主要是能迅速緩解疼痛。系列報告說明經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術可明顯并迅速地減輕90-100%骨質疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛,患者術后24-48h就可以站立和行走[4-6]。Lieberman等[1]等發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術后所有患者疼痛強度明顯減輕。我們的研究也證實了這一點。椎體膨脹增大以后疼痛減輕的真正機理還不清楚,推測其機理包括:聚甲基丙烯酸甲酯的化學和熱作用導致傳導疼痛信號的神經(jīng)末梢破壞及對微骨折的機械性穩(wěn)定作用[7]。經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術可以提供良好的疼痛緩解,改善患者的運動功能,并且可以減少隨后的再發(fā)骨折、高度減少、脊柱后凸的進展和慢性背痛的發(fā)生[4-6]。當然有許多文獻報道椎體的高度恢復程度亦是術后緩解疼痛的重要環(huán)節(jié),但筆者于臨床觀察中發(fā)現(xiàn)病椎的撐開、高度恢復程度與術后疼痛緩解并無明確相關性。但由于本組病例數(shù)量較小、隨訪時間較短,尚無法得出明確答案。

關于PKP的并發(fā)癥,有與穿刺相關的潛在并發(fā)癥,與骨水泥注射相關的并發(fā)癥以及一些罕見的并發(fā)癥。其中骨水泥滲漏是最常見并發(fā)癥,雖然發(fā)生率很低,但其結果可能是很嚴重的。Coert等[8]報道PKP骨水泥滲漏發(fā)生率在10%左右。Phillips等[6]報道PKP骨水泥滲漏發(fā)生率為9.8%。但其結果可能是很嚴重的。本組發(fā)生1例,與我們嚴格按照規(guī)定操作有關,同時可以證明PKP技術具有很高的安全性,當然與我們開展此項技術相對較晚,此前的相關報道已提供了大量的經(jīng)驗教訓以借鑒,及與本組病例數(shù)量較少等有關。

PKP技術近些年在國內(nèi)外得到了迅猛的發(fā)展,但是其昂貴的費用,卻也使得許多患者望而卻步。本組患者均使用上海凱利泰公司提供的椎體成形工具包,也價格不菲。不得不說價格已成為限制PKP技術進一步發(fā)展的障礙。另外PKP技術需全程在X線引導下,對于手術醫(yī)生的傷害有目共睹,尤其是初次開展,操作尚不熟練者,使手術時間延長,加重了損害。筆者認為實行嚴格的準入制度以及嚴格的操作培訓是很有必要的。同時多方努力降低 PKP技術的成本,讓PKP技術得到更廣泛的應用。

PKP技術作為一種新興的微創(chuàng)外科治療技術,在脊柱外科領域有著廣泛的應用前景。目前臨床上遇到的主要嚴重并發(fā)癥與充填材料骨水泥(PMMA)的滲漏有關。研發(fā)新的充填劑是當前和今后一段時間里的熱點之一,目前研究較多的是磷酸鈣骨水泥,已取得了初步臨床效果。但亦有其缺流動性差,術中操作性不如PMMA,目前價格偏高等缺點。因而還需進一步改進和研發(fā)新型更安全、更便于使用的充填材料。此外,研制可生物降解的球囊以減少PKP骨水泥的滲漏亦是今后的發(fā)展方向之一。另一方面,關于術后是否增加相鄰椎體的再骨折風險長期以來一直是存在爭論的一個問題,需進一步開展多中心、長期的前瞻性隨機對照試驗才能最終得出明確的結論。

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