朱向軍, 朱愛平

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 江蘇 鹽城 224006)

我院自2002年6月以來,對28例急性中毒患者成功地進(jìn)行了血液灌流治療,療效顯著,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組28例均為我院2002年6月以來收治的急性嚴(yán)重藥(毒)物中毒患者,男11例,女17例,年齡15-65歲,平均 33歲。自服 25例,誤服 3例。其中入院前洗胃23例,未洗5例,中毒至血液灌流的時間2-72h。對照組 27例,男9例,女 18例,年齡17-68歲,平均 35歲。自服 23例,誤服 4例。其中入院前洗胃24例,未洗3例,未進(jìn)行血液灌流治療,中毒至治療時間2-56h。其原發(fā)病因及治療前臨床表現(xiàn)見表1、表2。

表1 兩組藥(毒)物中毒患者的原發(fā)病因

表2 兩組中毒患者的臨床表現(xiàn)

1.2 血液通路:以Seldinger技術(shù)置入雙腔靜脈導(dǎo)管或直接穿刺動靜脈建立臨時血管通路,插管部位和穿刺部位見表3,靜脈導(dǎo)管留置時間最短1d,最長5d。

表3 28例中毒患者血液灌流時血管通路類型

1.3 方 法

1.3.1 治療時間和方法:采用廊坊產(chǎn)Aier碳腎YTS-150。血泵為金寶 AK-10型,血流量 100-200mL/min,時間2-3h。根據(jù)患者的病情灌流1-5次。

1.3.2 抗凝劑的應(yīng)用:碳腎和管路使用前以0.2g/L的肝素生理鹽水預(yù)充浸泡1h。20例患者采用普通肝素全身抗凝,首劑 0.3-0.5mg/kg,追加劑量2-10mg/h;6例有出血傾向的患者用低分子肝素鈣抗凝,首量2000-3000iu,追加量400-800iu/h,2例上消化道出血者治療中不用抗凝劑,每隔0.5-1h以生理鹽水沖洗碳腎一次,每次100-200mL。

表4 兩組患者治療效果

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:兩組患者的治療結(jié)果昏迷清醒時間、平均住院天數(shù)以表示,兩組均數(shù)比較采用t檢驗,以P＜0.05有顯著差異,P＜0.01有非常顯著差異。

2 結(jié) 果

28例嚴(yán)重藥(毒)物中毒患者經(jīng)常規(guī)解毒劑及血液灌流綜合治療后結(jié)果見表 4。治愈 26例,死亡2例。死亡原因:中毒時間過長,中毒藥(毒)劑量過大,并發(fā)肺水腫、腦水腫,最后死于呼吸循環(huán)衰竭。

3 討 論

血液灌流(Hemoperfusion,HP)是一種吸附型的解毒治療方法,即將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器,通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附器,清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物達(dá)到血液凈化的治療方法。本組資料結(jié)果證明血液灌流是搶救急性藥(毒)物中毒最有效的方法之一。

本研究通過對28例嚴(yán)重藥(毒)物中毒患者進(jìn)行常規(guī)解毒劑及血液灌流綜合治療,取得了以下幾點體會:①應(yīng)用血液灌流指征:毒物必須是可吸咐的,如脂溶性高、分布量大、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥(毒)物,且血漿血藥濃度已達(dá)到致死濃度者;嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓,經(jīng)積極搶救病情繼續(xù)惡化或內(nèi)科治療無效者;長時間昏迷伴肺水腫、腦水腫,有肝、心、腎功能不全致排泄藥物能力降低者,并參閱血液灌流清除藥(毒)物一覽表[1]。②血流灌流治療的時機(jī):以服藥(毒)后6h內(nèi)治療效果最佳,此時血中藥物或毒物濃度達(dá)高峰,且多以游離狀態(tài)存在,清除的效能最高[2]。但本組1例口服阿普唑侖3d,重度昏迷伴黃疸,血液灌流一次后患者神志轉(zhuǎn)清,二次后患者神志完全清楚,因此即使患者中毒時間較長,仍應(yīng)進(jìn)行血液灌流治療。③根據(jù)患者病情采用每日一次,每次2h;或每2h更換灌流器,連用2-3次。實驗證明:灌流2h吸附劑表面已接近飽和,毒素的血漿清除率明顯下降,再延長時間也不能增加清除率[3]。對少數(shù)嚴(yán)重患者可以更換新灌流器后繼續(xù)治療。血液灌流后數(shù)小時至24h,藥(毒)物可以通過腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉,特別是血運少的脂肪組織彌散入血,使血中毒物濃度回升而再次昏迷或臨床癥狀加重,應(yīng)給予二次血液灌流。④對低血壓患者,應(yīng)立即減慢血液流速,將患者保持頭低腳高位,同時擴(kuò)充血容量,必要時用升壓藥物,將患者收縮壓維持在90-100mmHg以上。呼吸衰竭和昏迷在藥(毒)物中毒時很常見,盡早血流灌流能在短期內(nèi)大量清除藥(毒)物,可改善呼吸衰竭癥狀,促使患者意識恢復(fù)。血流灌流只能清除藥(毒)物本身,不能糾正藥(毒)物引起的病理生理改變。應(yīng)同時采取其他綜合治療措施,以支持呼吸循環(huán)功能。本組多例均在升壓藥物及呼吸機(jī)支持呼吸情況下完成血液灌流治療而獲痊愈。⑤對暫時無法確定藥(毒)物性質(zhì)特別是已出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、深度昏迷者,可采用血液灌流和血液透析聯(lián)用,無論是脂溶性藥(毒)物還是水溶性藥(毒)物都能被清除,還能超濾脫水,減輕腦水腫、肺水腫,大大降低死亡率。本組4例并發(fā)肺水腫、腦水腫患者均采用血液灌流和血液透析聯(lián)用,經(jīng)5次治療終獲痊愈。

本研究認(rèn)為,血液灌流治療時應(yīng)注意以下幾點:①對煩躁不安的患者宜采用股靜脈穿刺留置導(dǎo)管,有效防止導(dǎo)管的滑脫。②對有出血傾向者用低分子肝素鈣抗凝,上消化道出血者治療中不用抗凝劑,以生理鹽水沖洗,避免加重出血現(xiàn)象。③應(yīng)注意因碳腎中活性炭吸附葡萄糖而出現(xiàn)低血糖反應(yīng),故先用葡萄糖預(yù)沖碳腎。④個別患者在治療中會出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀,為首次灌流綜合癥,其原因可能與血小板、白細(xì)胞和吸附劑表面相作用,釋放出血管活性物質(zhì)或其它刺激因子有關(guān),可給予地塞米松5-10mg靜脈給藥,能有效控制癥狀,不影響治療。⑤部分患者在治療過程中會出現(xiàn)血小板減少,可能是吸附劑吸附血小板所致,對灌流治療1-2次,神志清楚者,不必處理,對血小板顯著下降者,可給予血小板輸注。

血液灌流治療重癥藥(毒)物中毒,尤其是無特殊解毒劑的藥(毒)物中毒患者,有效地縮短了昏迷患者的昏迷時間,說明血液灌流能迅速清除藥(毒)物,明顯縮短治療時間,提高搶救成功率,減少嚴(yán)重并發(fā)癥。而且治療設(shè)備簡單,操作容易,可在床邊使用,值得推廣應(yīng)用。

[1]季大璽,謝紅浪.血液灌注[M].何長民,張訓(xùn),主編.腎臟替代治療學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999.193-198.

[2]季大璽,季曙明,等.血液凈化技術(shù)在急性藥物或毒物中毒中的應(yīng)用[J].南京大學(xué)學(xué)報,1995,31(8):101.

[3]陸一鳴.急性中毒的血液凈化治療:方法與指征[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(4):281-282.