羅滿輝, 王東軍

(廣東醫(yī)學(xué)院, 廣東 湛江 524023)

2005年1 月至2010年7月本院收治重型顱腦損傷合并高血糖癥患者135例,現(xiàn)分析其傷情特點,對治療、預(yù)后總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2005年1月至2010年7月本院收治重型顱腦損傷合并高血糖癥患者135例。其中男84例,女 51例,年齡18-65歲,平均41.5歲;均符合下列條件:①成年重型顱腦損傷(GCS≤8分),傷后12 h內(nèi)入院的本院首診患者;②所有患者采血前24h內(nèi)均未輸血和使用大劑量激素。③傷前無腎功能異常,無糖尿病史及其它主要臟器原發(fā)性疾病。受傷原因以交通事故、墜落傷居多。全部病例均經(jīng)1次以上CT檢查確診,按病人入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分隨機(jī)分為四組:輕型損傷組(GCS評分13-15分)34例,中型損傷組(GCS評分9-12分)43例,重型損傷組(GCS評分6-8分)42例,特重型損傷組(GCS評分3-5分)16例。所有患者均有專人進(jìn)行評分以減少不同醫(yī)生之間的個體判斷差異,保證整個研究過程中評分的一致性。同時采用雙盲設(shè)計。

1.2 方 法

1.2.1 檢測方法:患者入院當(dāng)時抽取靜脈血2mL進(jìn)行化驗,參考正常值:3.6-6.4mmoL/L。用葡萄糖氧化酶法測血糖,儀器為美國Beckman公司CX7型生化自動分析儀,采外周血用美國強(qiáng)生公司產(chǎn)快速血糖儀測定微量血糖。

1.2.2 預(yù)后評估指標(biāo)及方法:本文以住院后三個月采用GOS分組標(biāo)準(zhǔn)將患者預(yù)后分為Ⅰ級死亡、Ⅱ級植物生存、Ⅲ級重殘、Ⅳ級中殘、Ⅴ級良好;觀察入院后血糖升高是否對預(yù)后構(gòu)成直接影響。

1.3 治療方法:常規(guī)予手術(shù)、脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、預(yù)防感染及并發(fā)癥等綜合治療外,還采用小劑量胰島素治療,血糖＞11.1mmoL/L時限糖輸注,使用微量泵持續(xù)泵入胰島素,初始劑量為0.1U/(kg.h),每2h查血糖,可根據(jù)血糖結(jié)果加大劑量,使血糖降至6-10mmoL/L左右即可。若血糖＜11.1mmoL/L,則改用皮下注射胰島素6-8U,1次/8h,可臨時加用。若血糖已恢復(fù)正常,則可停用胰島素。采外周血用美國強(qiáng)生公司產(chǎn)快速血糖儀測定微量血糖,血糖正常后再采靜脈血測血糖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用±s表示,兩組間比較采用t檢驗,多組間比較采用方差分析,組間兩兩比較采用SNK-q檢驗,相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 135 例顱腦損傷患者按入院時格拉斯哥昏迷評分分為四組:輕型損傷組(GCS評分:13-15分)34例,中型損傷組(GCS評分:9-12分)43例,重型損傷組(GCS評分:6-8分)42例,特重型損傷組(GCS評分:3-5分)16例。各型損傷患者顱腦損傷程序與血糖關(guān)系,見表1。

表1 顱腦損傷程度與血糖的關(guān)系

應(yīng)用方差分析的多重比較(LSD)法,對四個顱腦損傷組進(jìn)行兩兩比較,結(jié)果顯示除了重型損傷組與特重型損傷組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);其余各組之間的差別均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對顱腦損傷的臨床分級與血糖水平應(yīng)用Spearman秩相關(guān)分析得出:r=0.913,P＜0.01。證實血糖水平與顱腦損傷程度成正相關(guān)。血糖水平隨顱腦損傷程度的加重呈增高趨勢。

表2 顱腦損傷預(yù)后與血糖的關(guān)系

2.2 135 例顱腦損傷患者傷后3個月,按格拉斯哥治療結(jié)果(GOS):Ⅰ級死亡 11例、Ⅱ級植物生存9例、Ⅲ級重殘20例、Ⅳ級中殘28例、Ⅴ級良好67例,住院時間不滿3個月者,均以傷后3個月復(fù)診時恢復(fù)情況為準(zhǔn)。比較不同預(yù)后結(jié)局顱腦損傷患者急性期血糖水平的差異,恢復(fù)良好患者急性期血糖濃度(5.85±2.74)mmoL/L,中殘(8.93±3.48)mmoL/L,重殘(10.51±3.76)mmoL/L,植物生存(13.38±4.34)mmoL/L,急性期死亡(15.92±4.73)mmoL/L。結(jié)果表明,顱腦損傷3個月后中殘、重殘、植物生存狀態(tài)以及急性期死亡患者的入院即刻血糖濃度均明顯高于恢復(fù)良好患者(P＜0.05,P＜0.01)。

對顱腦損傷預(yù)后的臨床分級與血糖水平應(yīng)用Spearman秩相關(guān)分析得出:r=0.904,P＜0.01。證實血糖水平與顱腦損傷預(yù)后負(fù)相關(guān)。急性期血糖水平越高,預(yù)后越差。

3 討 論

國外研究報道顱腦損傷后高血糖的發(fā)生率可高達(dá)87%[1],Jeremitsky[2]近研究了高血糖對嚴(yán)重顱腦損傷患者的影響,他選擇了9.44 mmoL/L作為高血糖的臨界點,結(jié)果顯示77例患者中有24例患者死亡(占31.2%),而且死亡患者的血糖濃度每天都維持在較高水平,同時指出重型顱腦損傷患者的不良預(yù)后與傷后早期高血糖密切相關(guān),在不減少營養(yǎng)供給的情況下嚴(yán)格控制患者的血糖有助于提高患者的預(yù)后。Zhi[3]前瞻性地對146例中重型顱腦損傷患者(GCS 3-8分)血糖研究發(fā)現(xiàn),將血糖高于11.1 mmoL/L患者隨機(jī)分為兩組,一組接受強(qiáng)化胰島素治療,血糖控制在6.11 mmoL/L以下,另一組不接受胰島素治療,結(jié)果顯示重型顱腦損傷患者的血糖水明顯高于中型顱腦損傷患者,并且顱內(nèi)壓水平同血糖水平顯著相關(guān)。與血糖水平高于11.1 mmoL/L的患者相比,血糖控制在6.11mmoL/L以下的患者預(yù)后明顯改善,后者的死亡率下降近50%,且與ICU相關(guān)性的并發(fā)癥特別是感染發(fā)生率明顯下降[4],國內(nèi)也有一些相關(guān)的報道。我們回顧了135例顱腦損傷患者受傷12h內(nèi)的血糖濃度值,發(fā)現(xiàn)高血糖現(xiàn)象主要存在于重型顱腦損傷患者,在輕型顱腦損傷中沒發(fā)現(xiàn),與重度顱腦損傷相比,中型顱腦損傷患者中的發(fā)生率也較低,二者有明顯差異,患者血糖水平與顱腦損傷程度成正相關(guān)。血糖水平隨顱腦損傷程度的加重呈增高趨勢。對其血糖水平進(jìn)行動態(tài)觀察,并與他們3個月后預(yù)后情況比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)血糖水平與顱腦損傷預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。急性期血糖水平越高,預(yù)后越差。中殘、重殘、植物生存狀態(tài)以及急性期死亡患者的入院即刻血糖濃度均明顯高于恢復(fù)良好患者,血糖越高表明腦損傷越嚴(yán)重,病人預(yù)后差的可能性較大。血糖增高控制效果不理想持續(xù)時間越長,病人預(yù)后越差。這表明顱腦損傷患者急性期血糖濃度與患者近期預(yù)后密切相關(guān),這與其他報道結(jié)論一致。

顱腦損傷后高血糖癥是多因素作用的結(jié)果,具體機(jī)制目前仍不清楚[5],可能與下列因素有關(guān):①神經(jīng)應(yīng)激因素,顱腦損傷發(fā)生后交感神經(jīng)興奮,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素等的水平明顯升高,這些激素通過多種途徑降低組織對糖的攝取和利用,從而使血糖升高;②下丘腦-垂體系統(tǒng)的直接損傷及繼發(fā)性缺血損害,也是因素之一。③胰島素抵抗,動物和臨床研究均證實顱腦損傷患者可有不同程度的胰島素抵抗和高血糖[6,7]。④血糖升高反過來抑制胰島素分泌,促進(jìn)胰高血糖素分泌,這又導(dǎo)致肝糖原大量分解,間接升高血糖。⑤外傷后脫水劑和利尿劑的使用也引起腎臟排泄加快,此時機(jī)體處于高血糖反應(yīng),而胰島素沒有明顯改變,甚至相對不足,產(chǎn)生類似糖尿病的病理損害。

顱腦損傷后的高血糖癥,使大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑,產(chǎn)生大量乳酸和氫離子,造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒,破壞血腦屏障,導(dǎo)致腦水腫,并促發(fā)一系列病理生理反應(yīng),加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷。腦損傷后的能量代謝障礙和乳酸酸中毒可以刺激Ca2+進(jìn)入細(xì)胞,引起脂肪分解釋放具有細(xì)胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸,并最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡[5]。另外,大量乳酸堆積使得細(xì)胞所需的能量AT P不足,導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶功能受損,引起細(xì)胞內(nèi)Na+的濃度升高產(chǎn)生細(xì)胞水腫,繼而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓甚至腦疝。高血糖還可以導(dǎo)致血液粘度增加,引起彌漫性小血管病變,影響側(cè)支循環(huán),導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。高血糖還常損害機(jī)體的免疫功能,增加感染的機(jī)率。由于高血糖參與了顱腦損傷的病理生理過程,所以是影響急性顱腦損傷預(yù)后的一個主要因素。因此及時檢測并有效地控制血糖可以改善患者的病情和預(yù)后。

在我們的分析中發(fā)現(xiàn)預(yù)后較好的患者,其血糖多在早期升高后在受傷兩周內(nèi)逐漸下降,部分患者血糖水平雖沒有下降,但是趨于穩(wěn)定且易于控制;一般情況下單純給予胰島素泵注即可較滿意的控制血糖。若血糖＜11.1mmoL/L,應(yīng)用皮下注射胰島素6-8U,1次/8h,可臨時加用。若血糖＞11.1mmoL/L時限糖輸注,使用微量泵持續(xù)泵入胰島素,初始劑量為0.1U/(kg.h),每2h查血糖,可根據(jù)血糖結(jié)果加大劑量,使血糖降至6-10mmoL/L左右即可。對于一些重型和特重型顱腦損傷患者,高血糖往往持久且較難控制,這些患者的預(yù)后也比較差。在這種情況下,我們一般采用綜合療法:①盡早手術(shù)治療,及時解除腦中線結(jié)構(gòu)移位;充分減壓,有效緩解顱內(nèi)高壓狀態(tài)。②早期采用亞低溫治療,因為亞低溫可改善傷后胰島素-細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合的活性,抑制胰島素抵抗,避免傷后血糖急劇升高,同時還可抑制糖酵解,有利于減輕顱腦損傷后糖代謝障礙所致的繼發(fā)性損害[3]。③其次,限制含糖物質(zhì)的輸入,但是由于嚴(yán)重顱腦損傷后的患者同時存在高分解代謝,能量補(bǔ)充不足會發(fā)生營養(yǎng)不良,因此,必須給予患者足夠的能量。④泵注胰島素類藥物的同時給予胰島素增敏劑,如雙呱類降糖藥、胰島素樣生長因子-1,可以提高機(jī)體對胰島素敏感性,改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),降低血糖,有助于減輕高血糖對患者的損害,改善預(yù)后。⑤改善腦神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài),如脫水劑、鹽酸納絡(luò)酮、鈣離子拮抗劑的合理應(yīng)用等。

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