吳曉莉，饒 剛，楊 華 ，何曉榮，張知貴

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院放射科 401320;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科，重慶 400037)

頸動(dòng)脈斑塊分為硬斑塊、軟斑塊及混合性斑塊，明確顯示斑塊的細(xì)微結(jié)構(gòu)對(duì)斑塊的定性診斷及治療措施的選擇具有重要意義[1-2]。多層螺旋CT靶重建技術(shù)對(duì)常規(guī)螺旋掃描數(shù)據(jù)感興趣區(qū)進(jìn)行小視野、薄層重建，能提高小病變的空間分辨率和密度分辨率，其中在內(nèi)耳及肺結(jié)節(jié)的研究中已得到廣泛應(yīng)用[3-4]。本研究采用靶重建技術(shù)來(lái)顯示頸動(dòng)脈斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并與常規(guī)圖像進(jìn)行對(duì)比，探討靶重建技術(shù)在頸動(dòng)脈斑塊中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)30例行頸部CT血管造影(CT-angiography，CTA)患者的CT資料進(jìn)行分析，其中男 19例，女11例;年齡40～82歲，平均 59.3歲?；颊呔灶^昏、頭痛、短暫意識(shí)障礙、肢體麻木等頭部缺血或腦梗死癥狀就診。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LightSpeed 16層螺旋CT機(jī)。CT A掃描參數(shù):120 k V，300 m A，pitch 1.375∶1，層厚1.25 mm，層間距0.625 mm，掃描從主動(dòng)脈弓平面至頭顱顱底。采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑(優(yōu)維顯300)100～120 m L，注射速度為3～3.5 m L/s。注射前，先用20 m L對(duì)比劑做預(yù)試驗(yàn)，以主動(dòng)脈弓為中心層面行同層動(dòng)態(tài)掃描，利用時(shí)間-密度曲線確定其強(qiáng)化峰值時(shí)間，以其強(qiáng)化峰值時(shí)間作為延遲時(shí)間做C TA掃描。掃描結(jié)束后，以頸動(dòng)脈竇部為中心進(jìn)行靶重建，層厚 0.625 mm，層距 0.3 mm，視野9.6 cm×9.6 cm，中心點(diǎn)上下均取5 cm范圍重建，重建模式采用標(biāo)準(zhǔn)模式。所得圖像經(jīng)ADW4.3工作站處理。重建方法為最大密度投影(maximum intensity projection，M IP)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)等。

1.3 圖像分析 對(duì)30例患者，共60個(gè)節(jié)段的常規(guī)重建圖像及靶重建圖像進(jìn)行對(duì)比分析。所有資料均由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立分析，對(duì)意見(jiàn)不一致的圖像由2名醫(yī)生協(xié)商達(dá)成一致。分別計(jì)算硬斑塊、軟斑塊及混合性斑塊的數(shù)量，并對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行目測(cè)評(píng)估;計(jì)算兩種重建方法對(duì)頸動(dòng)脈竇部斑塊檢出的陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行配對(duì)資料的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以靶重建統(tǒng)計(jì)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算常規(guī)重建對(duì)3種斑塊檢出的敏感度、準(zhǔn)確度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方法對(duì)頸部動(dòng)脈病變檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，靶重建檢出率高于常規(guī)重建(表1);同時(shí)，靶重建的空間分辨率及密度分辨率均優(yōu)于常規(guī)重建，能更敏感地檢出頸動(dòng)脈竇部斑塊，且對(duì)斑塊的范圍及邊緣顯示更清晰，對(duì)斑塊的內(nèi)部細(xì)節(jié)顯示更清楚。

表1 常規(guī)重建和靶重建檢查頸動(dòng)脈竇部斑塊陽(yáng)性數(shù)比較(個(gè))

2.2 靶重建共檢出軟斑塊28個(gè)，硬斑塊7個(gè)，混合性斑塊17個(gè);常規(guī)重建檢出軟斑塊20個(gè)，硬斑塊8個(gè)，混合性斑塊15個(gè)。以靶重建為參考標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)重建檢出3種斑塊的敏感度、準(zhǔn)確度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為:軟斑塊:64.3%、60.0%、93.8%、90.0%和 75.0%;硬斑塊:85.7%、95.0%、96.2%、75.0%和 98.1%;混合性斑塊:88.2%、96.7%、100%、100%和95.6%。可見(jiàn)，常規(guī)重建檢出軟斑塊的敏感性和準(zhǔn)確性均較低，且常規(guī)重建陰性預(yù)測(cè)值低，容易忽略薄層的軟斑塊(圖1);常規(guī)重建對(duì)硬斑塊的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，易忽略混合性斑塊中少許的脂質(zhì)成分而錯(cuò)誤判斷為硬斑塊(圖2);同時(shí)，常規(guī)重建缺乏對(duì)細(xì)微鈣化的顯示能力。

圖2 常規(guī)重建與靶重建硬斑塊圖像比較

3 討 論

頸部動(dòng)脈病變是腦缺血發(fā)作及腦梗死發(fā)生的重要原因之一。準(zhǔn)確的顯示頸部動(dòng)脈病變是診斷疾病和制訂治療計(jì)劃的前提，以往對(duì)頸部動(dòng)脈疾病的診斷均采用DSA檢查，然而，導(dǎo)管介入血管造影本身就是一種侵襲性的方法。研究發(fā)現(xiàn)有1%～4%的DSA檢查患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，甚至有死亡的危險(xiǎn)[5]。因而，在治療之前需要選擇一種既準(zhǔn)確同時(shí)又無(wú)創(chuàng)的方法來(lái)替代血管造影進(jìn)行病例篩查。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)發(fā)展很快，如 US、CTA、磁共振血管造影等，這些技術(shù)已逐步應(yīng)用于頸部血管病變的診斷[6]。隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展和不斷進(jìn)步，CTA對(duì)頸部動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值進(jìn)一步提高。相對(duì)于其他無(wú)創(chuàng)性血管檢查方法，C TA具有更高的敏感性及特異性，1次掃描能夠進(jìn)行多種重建顯示，可從不同角度、不同方向顯示頸部動(dòng)脈，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。有研究表明CTA在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)及潰瘍的顯示中甚至優(yōu)于DSA[7]。

盡管多層CTA具有很高的密度分辨率，但在日常工作中發(fā)現(xiàn)其在顯示頸動(dòng)脈斑塊時(shí)對(duì)內(nèi)膜及斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)的描述仍然受到很大的限制。比如:在常規(guī)重建中斑塊內(nèi)鈣化導(dǎo)致血管腔內(nèi)造影劑與鈣化斑塊的密度差減小，CTA在觀察動(dòng)脈狹窄的時(shí)候可能會(huì)由于部分容積效應(yīng)的影響而無(wú)法顯示內(nèi)膜片，或是將斑塊誤認(rèn)為是正常管腔的一部分而遺漏管腔狹窄[8]。然而，臨床對(duì)斑塊的診斷迫切需要對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊內(nèi)部情況進(jìn)行精細(xì)的描述，目前臨床工作中廣泛采用的是對(duì)病變血管局部進(jìn)行放大，其本質(zhì)是利用軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行電子放大，并沒(méi)有從根本上改變像素的大小和成像方法，所以，其分辨率并未提高，且放大倍數(shù)越大，清晰度也就越差。

靶重建技術(shù)的應(yīng)用可以明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。靶重建是針對(duì)原始數(shù)據(jù)某一感興趣區(qū)作局部小視野、薄層靶圖像重建的一種后處理技術(shù)，使用較小的視野，成像矩陣不變，像素變小，數(shù)目增多，提高了對(duì)病變的細(xì)節(jié)分辨率;層厚減薄則縮小像素的縱向向量，實(shí)際縮小了體素，提高了空間分辨率，有利于細(xì)小病灶的觀察和研究，同時(shí)減少了偽影，提高診斷符合率[9]。本研究結(jié)果顯示靶重建技術(shù)的應(yīng)用明顯提高了薄層軟斑塊的檢出率，對(duì)常規(guī)重建不能顯示的薄層軟斑能清楚的顯示，并準(zhǔn)確地描述了斑塊的范圍及內(nèi)膜情況。同時(shí)，靶重建對(duì)細(xì)小的鈣化點(diǎn)的顯示及斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)重建，常規(guī)重建由于部分容積效應(yīng)的影響，使得細(xì)小的鈣化點(diǎn)顯示不清，在混合性斑塊中，密度較高的鈣化斑會(huì)產(chǎn)生偽影而干擾斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分的顯示[10]，靶重建技術(shù)多種重建模式的應(yīng)用降低了偽影的發(fā)生率，同時(shí)分辨率提高，使混合斑塊內(nèi)結(jié)構(gòu)得以清楚顯示。

靶重建技術(shù)除了在提高斑塊檢出的敏感性和特異性方面具有優(yōu)勢(shì)以外，還具有如下優(yōu)勢(shì)。(1)它不需要增加曝光次數(shù)，即不增加患者的放射線照射劑量，對(duì)患者是安全的;(2)不需要升高管電壓和管電流，所以不增加球管的損傷;(3)在原有掃描范圍內(nèi)，可自由選擇重建區(qū)域，同時(shí)可以采用多種重建模式對(duì)不同性質(zhì)的病變進(jìn)行特異性顯示，獲得圖像多，信息豐富。

當(dāng)然，與常規(guī)重建比較靶重建技術(shù)會(huì)增加數(shù)據(jù)量，加大圖片資料的傳輸和存儲(chǔ)的壓力，同時(shí)，對(duì)不同區(qū)域的靶重建會(huì)增加醫(yī)生的工作量。但是，作者認(rèn)為對(duì)高?；颊卟∽兌喟l(fā)部位的顯示，以及對(duì)需要采取介入治療手段的患者斑塊內(nèi)部情況的顯示，靶重建技術(shù)可以作為一種必要的補(bǔ)充。

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