李文波 徐樹生 趙玉國 吳麗霞

腹膜后腫瘤手術(shù)失血較多，本文將急性高容性血液稀釋(AHH)聯(lián)合控制性降壓(CH)技術(shù)應(yīng)用于腹膜后腫瘤(retroperitoneal tumor，RPT)手術(shù)中，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年1月～2010年3月實施38例腹膜后腫瘤手術(shù)，均來源于間葉組織。術(shù)前Hb＞125g/L，HCT＞35%，檢查心、腦、肺、肝、腎、凝血功能基本正常。隨機分為兩組，每組19例:A組(不進行AHH及CH)；B組(6%羥乙基淀粉行AHH聯(lián)合烏拉地爾行CH)。兩組病例在性別、年齡、腫瘤性質(zhì)等方面差異無顯著意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 兩組均術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg。病人入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。同時開放靜脈，麻醉誘導(dǎo)咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、得普利麻2mg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg。氣管內(nèi)插管成功后連接麻醉機行機械通氣控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，設(shè)定潮氣量8～10mL/mg、呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45mmHg，術(shù)中用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2、PETCO2，維持呼吸、循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定；術(shù)中用藥均為靶控輸注(TCI)，用得普利麻靶濃度4～6μg/mL，瑞芬太尼5ng／mL，維庫溴銨1～1.5μg/(kg·min)維持肌松。術(shù)畢病人生命體征平穩(wěn)，拔出氣管導(dǎo)管，安全返回病房。

1.3 AHH聯(lián)合CH的應(yīng)用 麻醉均行全憑靜脈全麻。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后手術(shù)開始前，以25mL/min的速度輸入15mg/kg的6%羥乙基淀粉(HES)行AHH，尿液與創(chuàng)面蒸發(fā)的水分均用等量的生理鹽水補充，保持血容量呈高容狀態(tài)。同時，以MAP為65～75mmHg或收縮壓比術(shù)前基礎(chǔ)值降低30%為目標，緩慢靜脈注射鹽酸烏拉地爾注射液0.5mg/kg，之后以5～12μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，待手術(shù)主要操作完成后逐漸停止降壓。術(shù)中監(jiān)測血常規(guī)，當Hb＜80g/L，Hct＜25%時輸入異體血，以保持Hct＞25%。

1.4 術(shù)式選擇 經(jīng)腹膜外途徑(extraperitoneal approach，EPA)行腹膜后腫瘤切除術(shù)。

1.5 觀察指標 持續(xù)監(jiān)測MAP、HR及SpO2，做血氣分析觀察pH、PaCO2、紅細胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及纖維蛋白原(FIB)的數(shù)值變化，記錄T0(麻醉前，基礎(chǔ)值)、T1(AHH聯(lián)合CH的應(yīng)用后30min)、T2(手術(shù)結(jié)束)的參數(shù)。同時總結(jié)失血例數(shù)、失血量及輸血量。見表2。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，用SPSS統(tǒng)計軟件處理，分別采用方差分析和t檢驗；計數(shù)資料用x2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者比較:HR、SpO2、pH、PaCO2、APTT、FIB在T0、T1及T2無明顯變化(P＞0.05)；MAP:B組在T1時點與A組及基礎(chǔ)值均差異有顯著性(P＜0.05)；Hct:A組T2與T0差異有顯著性(P＜0.05)，B組T1、T2與T0及A組比較差異有顯著性(P＜0.05)；Hb:A組T2與T0差異有顯著性(P＜0.05)，B組T1、T2與T0及A組比較差異有顯著性(P＜0.05)；PT:B組T1、T2與T0及A組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表3，4。

表1 兩組患者的一般資料(x±s，n＝19)

表2 患者術(shù)中失血量、輸血量、輸血例數(shù)的比較(x±s，n＝19)

表3 兩組患者參數(shù)的變化(x±s，n＝19)

表4 兩組患者參數(shù)的變化(x±s，n＝19)

3 討論

腹膜后腫瘤來源復(fù)雜，腫瘤體積大，位置深，切除過程中或切除后的創(chuàng)面較大，血液供應(yīng)十分豐富，與腹部大血管關(guān)系密切，所以術(shù)中出血較多。近年來，對血液的保護越發(fā)重視，幾年前國外研究人員提出“綜合血液保護”的觀點，作為兩種不同機制的血液保護措施，AHH和CH聯(lián)合應(yīng)用，在提高安全性方面具有協(xié)同效應(yīng)[1]。

急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)為不喪失血液的前提下，體內(nèi)輸入晶體/膠體液，以降低紅細胞比容，血液稀釋后其血容量高于稀釋前?？刂菩越祲?controlled hypotension，CH)為在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將平均動脈壓減低至50～65mmHg，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害[2]。應(yīng)用藥物與技術(shù)方法使平均動脈壓降低，不致有重要器官的缺氧損傷。血液稀釋結(jié)合控制性降壓具有取長補短的優(yōu)點:血液稀釋加快組織微循環(huán)可使單純控制性降壓對重要器官組織血液緩慢的不足得以改善，同時也減少了手術(shù)創(chuàng)面血液有形成分的丟失，而控制性降壓可通過降低毛細血管內(nèi)壓來降低單純血液稀釋時期細胞間質(zhì)水腫的趨勢；同時，血液稀釋還因為降低血液黏稠度而降低外周血管阻力，從而增加了心臟排血量。國內(nèi)學(xué)者在頸內(nèi)動脈瘤病人手術(shù)中，將中度的AHH與CH聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果表明能保持血流動力學(xué)和動脈瘤跨壁壓的穩(wěn)定[3]，Crystal[4]曾發(fā)表評論，認為血液稀釋復(fù)合控制性降壓可應(yīng)用于心功能正常和沒有冠狀動脈阻塞的病人，而冠狀血流耗竭的病人應(yīng)視為禁忌?，F(xiàn)已有研究表明，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，內(nèi)臟器官灌注正常，尿量充盈，術(shù)中術(shù)后Hb、HCT水平均維持90g/L、27%以上，可保障氧供，氧耗平衡避免組織缺氧[5]。本文結(jié)果顯示，B組對患者血液參數(shù)HR、SpO2、pH、PaCO2的影響與基礎(chǔ)值及A組無顯著性差異，兩組的Hb、HCT在T1、T2均明顯低于基礎(chǔ)值，但Hb仍高于90g/L、HCT大于27%，在允許范圍內(nèi)。血液稀釋復(fù)合控制性降壓用于腹膜后腫瘤患者中的安全性與以上學(xué)者的研究相一致。反映內(nèi)源性及外源性凝血因子指標的APTT、PT，在本試驗中T1、T2時點B組PT與A組有顯著差異，但仍在正常范圍內(nèi)，可能由于血液稀釋血第Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子濃度或活性降低從而影響到外源性凝血途徑造成PT延長，而AT-Ⅲ的過度稀釋使得共同凝血途徑未受到顯著影響，因而APTT無顯著變化[6]。本文兩組FIB呈稀釋性下降，但無顯著性差異，說明對凝血功能在一定時間內(nèi)有影響。但一般認為，只要保持血小板＞60×1012/L，其他凝血因子不低于正常水平的30%，即能滿足凝血的需要[7]。

本研究的結(jié)果顯示，B組的術(shù)中失血量及失血例數(shù)明顯少于A組，輸血量顯著少于A組，這一結(jié)果與丁慧蘭等[8]學(xué)者的研究相一致。

綜合上述，急性高容性血液稀釋聯(lián)合控制性降壓技術(shù)可安全地用于腹膜后腫瘤患者，而且已呈現(xiàn)其優(yōu)勢。

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