高美哲,吳起,袁嫣然

早產(chǎn)兒腦損傷主要包括腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL),病死率和傷殘率較高,其治療效果直接影響到疾病的預(yù)后,目前以給予神經(jīng)營養(yǎng)及修復(fù)藥物治療為主。早期康復(fù)治療起源于20世紀70年代美國,90年代引入我國。早期康復(fù)的主要目的在于促進正常運動功能的形成和發(fā)育,阻止異常姿勢反射和異常肌張力的發(fā)展,建立和發(fā)展獨立的日常生活能力,發(fā)展交流能力和應(yīng)變能力,防止異常模式的固定化及攣縮畸形的發(fā)生和發(fā)展。

1 對象和方法

1.1 對象 2007年11月～2009年10月山東省濟寧市第一人民醫(yī)院兒童保健康復(fù)中心收治的早產(chǎn)兒腦損傷恢復(fù)期患兒101例,除外先天畸形、先天遺傳代謝性疾病的早產(chǎn)兒。全部患兒均曾在本院新生兒監(jiān)護室接受過正規(guī)支持治療,糾正胎齡滿40周后,經(jīng)家長同意進行早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練者為干預(yù)組(45例),家長不同意進行早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練者為對照組(56例),兩組在性別、出生體重、胎齡、出生時Apgar評分、早產(chǎn)因素、出生后并發(fā)癥及頭顱超聲結(jié)果無顯著性差異,撫養(yǎng)人的文化水平、家庭經(jīng)濟狀況和小兒喂養(yǎng)無顯著性差異。干預(yù)組給予神經(jīng)節(jié)苷酯治療,同時進行早期干預(yù)訓(xùn)練;對照組僅給予神經(jīng)節(jié)苷酯治療。隨訪12個月。

1.2 方法

1.2.1 診斷 所有早產(chǎn)兒出生后1周內(nèi)常規(guī)行頭顱超聲檢查,出現(xiàn)腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化診斷為早產(chǎn)兒腦損傷。干預(yù)至12月齡復(fù)查顱腦病變情況。應(yīng)用PHILIPS HD11XE型超聲儀,探頭頻率3.5～5.0 MHz。

1.2.2 藥物治療方法 兩組患兒均給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯(黑龍江哈爾濱醫(yī)科大)靜脈點滴治療,10 d為1個療程,共3個療程,療程間隔15 d。

1.2.3 早期干預(yù)訓(xùn)練方法 向家長交待指導(dǎo)的目的和內(nèi)容,取得家長的同意和合作,發(fā)放運動訓(xùn)練計劃,填寫登記。依據(jù)月齡制定早期干預(yù)訓(xùn)練方案:3個月前主要以視、聽、觸覺刺激為主,輔以前庭功能及頭部控制的訓(xùn)練;4～6月齡以頭部運動、翻身、伸手抓物及球上感統(tǒng)訓(xùn)練為主;7～9月齡主要訓(xùn)練爬、體位轉(zhuǎn)換、手指精細運動及球上運動;10～12月齡訓(xùn)練站立及行走。在出現(xiàn)運動發(fā)育遲緩、異常姿勢及反射、肌張力改變后,立即給予牽拉、按摩等康復(fù),參照 Vojta法和Bobath法進行訓(xùn)練,加用水療、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平等。由醫(yī)生指導(dǎo)運動訓(xùn)練。

1.3 療效評價

1.3.1 神經(jīng)運動檢查 采用Amiol-Tison方法及Vojta神經(jīng)反射檢查法。

1.3.2 發(fā)育商 采用上海醫(yī)科大學(xué)研制的0～6歲發(fā)育篩查測驗,由專門從事智力測驗的醫(yī)生使用統(tǒng)一的方法和工具進行檢查和評定,分別計算智力指數(shù)(MI)和發(fā)育商(DQ)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 NBNA評分 糾正胎齡40周時干預(yù)組患兒NBNA 評分為(30.7±3.7),對照組為(31.0±4.2),兩組無顯著性差異(t=0.417,P＞0.05)。

2.2 頭顱超聲 12月齡時進行頭顱超聲檢查。干預(yù)組腦室擴張6例,異常率13.33%;對照組腦室擴張10例,腦萎縮8例,異常率32.14%。兩組患兒超聲異常率有顯著性差異(χ2=4.873,P＜0.05)。

2.3 發(fā)育商 干預(yù)組9月齡后MI明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01),見表1。干預(yù)組6月齡后DQ明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01),見表2。2.4 后遺癥 干預(yù)組腦癱4例,智力低下4例,后遺癥發(fā)生率17.78%;對照組腦癱 12例,智力低下5例,視覺障礙3例,后遺癥發(fā)生率35.71%。兩組比較有顯著性差異(χ2=4.006,P＜0.05)。

表1 兩組患兒 MI比較

表2 兩組患兒DQ比較

3 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護治療技術(shù)的發(fā)展,早產(chǎn)兒存活率大為提高,但神經(jīng)心理后遺癥發(fā)病率逐年遞增[1],腦損傷早產(chǎn)兒尤為突出。后遺癥主要為遠期神經(jīng)發(fā)育障礙,表現(xiàn)為運動功能障礙(如腦性癱瘓),視、聽覺和認知、行為障礙等[2];其嚴重程度依其腦損傷的部位、病灶大小、損傷程度及伴隨疾病而異。近年來,降低腦損傷早產(chǎn)兒傷殘率,提高其生存質(zhì)量已成為新生兒及兒童保健康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點。由于神經(jīng)營養(yǎng)及修復(fù)藥物的研究進展,藥物治療已成為當前早產(chǎn)兒腦損傷恢復(fù)期的主要治療方法[3-4]。但隨著早產(chǎn)兒年齡的增長,異常姿勢、發(fā)育落后等早期異常表現(xiàn)的出現(xiàn),單純藥物治療效果較差。

生后6個月內(nèi),大腦處于迅速生長、發(fā)育旺盛時期,此期大腦在不斷成熟和分化,雖然腦細胞的數(shù)量不再增加,但細胞的生理功能卻迅速趨于成熟。腦的可塑性理論是早期干預(yù)的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。此時如進行早期干預(yù),予以良性運動和感覺刺激,可促進腦功能的代償適應(yīng),使已損害的大腦功能得到有效的代償,并能促進正常功能的發(fā)育。且早期異常姿勢和運動尚未固定化,經(jīng)治療后運動障礙較易正?；?易改善異常姿勢和運動模勢;此外還可預(yù)防由于姿勢及運動異常引起的繼發(fā)性損害,如關(guān)節(jié)攣縮、肢體變形等[5]。本研究提示,早期康復(fù)能降低早產(chǎn)兒腦損傷后遺癥發(fā)生,有較好的臨床效果,與邵憲花等的研究結(jié)果[6]一致。

本研究結(jié)果顯示,3月齡時兩組發(fā)育商及智力指數(shù)無顯著性差異,可能與早產(chǎn)兒腦損傷恢復(fù)期智力與運動發(fā)育較遲緩有關(guān)。干預(yù)組早產(chǎn)兒在9、12月齡MI與DG明顯高于對照組,提示早期干預(yù)訓(xùn)練能促進腦損傷早產(chǎn)兒的智能發(fā)育,與王金鈺等的研究[7-8]一致。干預(yù)組患兒6月齡時DQ明顯高于對照組,而MI與對照組無顯著性差異,提示干預(yù)早期對早產(chǎn)兒運動發(fā)育促進較顯著,這與該研究中早期干預(yù)以運動訓(xùn)練為主有關(guān)。

早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從神經(jīng)發(fā)育的生理角度出發(fā),按不同胎齡及月齡、不同病情制定個性化方法。Anand認為,腦損傷的早產(chǎn)兒受到過早的干預(yù)刺激、過度的訓(xùn)練,可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響[9]。早產(chǎn)兒、新生兒腦白質(zhì)及灰質(zhì)發(fā)育不成熟,在持續(xù)運動等刺激下,會引起震蕩性損傷。因此對于機體發(fā)育與腦發(fā)育尚未成熟的早產(chǎn)兒,尤其是腦損傷的早產(chǎn)兒,在校正胎齡40周之前不宜進行干預(yù)訓(xùn)練。本研究干預(yù)組早產(chǎn)兒均在糾正胎齡40周后給予早期干預(yù)訓(xùn)練。

早期干預(yù)訓(xùn)練可促進腦損傷早產(chǎn)兒的智能發(fā)育,但早期干預(yù)的形式、程度、時機等有待進一步研究。

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