席冰玉,吳衛(wèi)紅,2,鄒麗萍,易京梅

腦性癱瘓(cerebral palsy,簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱)是一種發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期主要的運(yùn)動(dòng)性致殘疾病[1]。高危新生兒是指在圍產(chǎn)期有可能導(dǎo)致腦損傷和可能會(huì)出現(xiàn)腦癱、智力低下、癲癇等的新生兒,包括早產(chǎn)、低體重、圍產(chǎn)期窒息、宮內(nèi)窘迫、持續(xù)低氧、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重低血糖、嚴(yán)重高膽紅素血癥等高危因素[2-3]。近20年來(lái)隨著圍生醫(yī)學(xué)的提高和新生兒重癥監(jiān)護(hù)(neonatal intensive care unit,NICU)技術(shù)的應(yīng)用,極低出生體重、早產(chǎn)兒等高危兒病死率已明顯下降,但與腦損傷相關(guān)的疾病發(fā)病率未見(jiàn)下降。

早期發(fā)現(xiàn)高危兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常,是能夠?qū)ζ溥M(jìn)行早期干預(yù),減少殘疾發(fā)生的前提。最近綜合研究資料表明,盡管采取干預(yù)和檢測(cè)的方法各異,獲得的效果不同,但從遠(yuǎn)期效果來(lái)看,高危兒的早期干預(yù)確實(shí)起到減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常和并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)改善兒童神經(jīng)精神發(fā)育起到積極的作用[4-8]。如何盡早發(fā)現(xiàn)嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常以及對(duì)神經(jīng)發(fā)育障礙進(jìn)行診斷,多年來(lái)一直是國(guó)內(nèi)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育隨訪和兒童神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)單實(shí)用、易于推廣且行之有效的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育檢查方法十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月～2010年3月出生的早產(chǎn)兒共80例,選擇其中完成隨訪,并得到完整結(jié)果的研究對(duì)象共16例。其基本信息見(jiàn)表1。本次研究涉及的高危因素包括:母孕早期先兆流產(chǎn)保胎治療、母孕后期并發(fā)輕度子癇前期及重度子癇前期、胎盤(pán)早剝、羊水污染、新生兒高膽紅素血癥等。

1.2 研究方法 所有的檢查和錄像都在保證研究對(duì)象正常治療和生活狀態(tài)下完成。

1.2.1 全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估(GMs) 研究對(duì)象在生后第7～10天進(jìn)行第1次采集錄像,之后每2周采集1次錄像,直至足月(嬰兒孕周40周)。所有的錄像采集均滿足以下條件:①新生兒期及出院前攝像時(shí),研究對(duì)象均處于保溫箱之中,溫度適宜,不會(huì)影響研究對(duì)象的治療;出院后進(jìn)行隨訪錄像時(shí),均在門(mén)診和兒童保健中心進(jìn)行,環(huán)境適宜;②除了紙尿褲和治療需要所采取的約束外,研究對(duì)象基本都能保證手腕、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、下肢暴露良好不受約束,不影響研究對(duì)象的活動(dòng);③攝像均包括對(duì)象的臉,尤其當(dāng)研究對(duì)象處于保溫箱中的時(shí)候,可以避免因聽(tīng)不見(jiàn)嬰兒哭鬧聲而在其哭鬧時(shí)拍攝錄像;研究對(duì)象的全身運(yùn)動(dòng)均為自發(fā)性,無(wú)人進(jìn)行干預(yù),錄像者和治療人員不會(huì)吸引研究對(duì)象的注意力;④研究對(duì)象哭鬧、打嗝以及哭鬧之前情緒不佳時(shí)不進(jìn)行錄像。

評(píng)估者是經(jīng)過(guò)GMs培訓(xùn),并獲得證書(shū)。評(píng)估者不了解研究對(duì)象的臨床情況,只觀察研究對(duì)象的錄像,采用Gestalt知覺(jué)[10]進(jìn)行評(píng)估并記錄結(jié)果。研究對(duì)象足月后最后一次扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)的評(píng)估結(jié)果作為該對(duì)象此次研究進(jìn)行GMs評(píng)估所獲得結(jié)果。

表1 研究對(duì)象基本信息

1.2.2 0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查 第1次檢查在生后42 d,第2次檢查在矯正月齡3個(gè)月。將矯正3月齡的評(píng)估結(jié)果作為該研究對(duì)象最終結(jié)果。評(píng)估者是長(zhǎng)期從事兒童保健工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員。

研究者根據(jù)生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和表現(xiàn)特點(diǎn),將0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查的內(nèi)容結(jié)合Amil-Tison神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查方法進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和量化處理。檢查項(xiàng)目分為5個(gè)維度:頭生長(zhǎng)(以頭圍作為主要判斷指標(biāo))、社會(huì)相互作用(包括研究對(duì)象的覺(jué)醒狀態(tài)、喂養(yǎng)情況、哭聲、追聽(tīng)追視情況)、被動(dòng)肌張力檢查(包括內(nèi)收肌角、腘窩角、軀干背側(cè)伸展角度、軀干腹側(cè)屈曲角度、足背屈角的快慢角、是否有角弓反張現(xiàn)象)、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)(是否存在面肌痙攣、肢體自然活動(dòng)情況、不隨意運(yùn)動(dòng)、是否存在持續(xù)手握拳)、反射(膝反射、巴氏征、吸吮動(dòng)作、擁抱反射、抓握反射、自動(dòng)踏步反應(yīng)、非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射)。

每個(gè)項(xiàng)目的記分方式是:0(正常):表示研究對(duì)象在該方面中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)正常;1(中度異常):表示研究對(duì)象在該方面中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)是輕到中度異常,如內(nèi)收肌角的角度≤30°;2(重度異常):表示研究對(duì)象在該方面中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)是重度異常,如注視和追蹤無(wú)反應(yīng)[11]。每個(gè)維度中只有1分的項(xiàng)目時(shí),該維度即評(píng)為1分。每個(gè)維度中只要有一項(xiàng)內(nèi)容記2分,該維度的結(jié)果即為2分。最終評(píng)定的是研究對(duì)象中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是否異常以及障礙的程度。研究對(duì)象中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育重度缺陷的標(biāo)準(zhǔn):5個(gè)維度中至少有4個(gè)維度評(píng)2分。中度缺陷的標(biāo)準(zhǔn):大多數(shù)評(píng)分為1分,可少數(shù)2分(不多于2個(gè))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 GMs和0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查結(jié)果一致性檢驗(yàn)采用SPSS 13.0軟件計(jì)算Kappa值。

2 結(jié)果

2.1 GMs 完成隨訪的16例研究對(duì)象中,正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)11例,單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)4例,痙攣-同步性全身運(yùn)動(dòng)1例,無(wú)混亂性全身運(yùn)動(dòng)。

2.2 0 ～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查 采用矯正后3月齡的檢查結(jié)果,12例正常,4例中度缺陷,無(wú)重度缺陷。

2.3 兩種方法結(jié)果的比較 GMs和0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查的一致性檢驗(yàn),Kappa=0.709,P=0.005。具有良好的一致性。兩種方法結(jié)果比較見(jiàn)表2。

表2 GMs與0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)估結(jié)果的比較(n)

3 討論

早產(chǎn)本身就是導(dǎo)致嬰兒日后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的一個(gè)很重要的高危因素。有研究對(duì)腦癱兒童的高危因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),在眾多腦癱的高危因素中早產(chǎn)排在第1位,其腦癱的發(fā)生率達(dá)42.1%[12]。而早產(chǎn)并發(fā)其他高危因素更容易導(dǎo)致嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育的異常。

本次研究中嬰兒均為早產(chǎn)兒,雖然入組的早產(chǎn)兒共有80例,但是嬰兒出院后隨訪工作開(kāi)展得不順利,導(dǎo)致大量病例流失,最終獲得的完整隨訪病例只有16例。這16例早產(chǎn)兒中除了1例沒(méi)有并發(fā)本課題所定義的其他高危因素以外,其他15例早產(chǎn)兒均并發(fā)1種甚至多種高危因素。因此,本課題的研究對(duì)象并不能代表一般的早產(chǎn)兒。

由于本研究是在嬰兒期的早期進(jìn)行,即矯正月齡3個(gè)月前,僅觀察到研究對(duì)象早期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。GMs在嬰兒矯正3月齡以?xún)?nèi)的時(shí)間里只適合觀察扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估,不安運(yùn)動(dòng)尚未出現(xiàn)或者處于與扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)混合表現(xiàn)的階段。最近的研究表明,不安運(yùn)動(dòng)的完全缺乏預(yù)測(cè)腦癱的準(zhǔn)確性達(dá)85%～98%,而沒(méi)有發(fā)展為腦癱的嬰兒通常表現(xiàn)出其他發(fā)育問(wèn)題,比如輕度神經(jīng)功能不全、多動(dòng)注意缺陷或認(rèn)知問(wèn)題[13]。雖然相對(duì)于不安運(yùn)動(dòng),扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值要低一些。但是扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)的異常亞類(lèi)的出現(xiàn)也提示嬰兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常,可以用來(lái)指導(dǎo)隨訪和干預(yù)。

國(guó)外曾有研究將Amiel-Tison神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方法和GMs進(jìn)行對(duì)比,在足月階段這兩種方法有著顯著的一致性(Kappa=0.87),在3月齡有著較好地一致性(Kappa=0.54)。這兩種方法在足月和3月齡的兒童神經(jīng)系統(tǒng)異常的敏感性都很高(Amiel-Tison評(píng)估:0.92～1.0;GMs:0.96～1.0)[14]。

本研究在嬰兒早期對(duì)16例早產(chǎn)兒分別使用GMs和0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示兩者有著良好的一致性(Kappa=0.709)。雖然GMs在早期發(fā)現(xiàn)小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常情況方面具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值,但是由于該方法較難掌握,而且評(píng)估的條件及場(chǎng)地要求較高,操作程序復(fù)雜,我國(guó)掌握GMs的評(píng)估人員很少,開(kāi)展GMs的機(jī)構(gòu)也很少。而0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查由于對(duì)評(píng)估場(chǎng)地要求不高,操作簡(jiǎn)單,易于掌握和推廣實(shí)施。目前已運(yùn)用于國(guó)內(nèi)新生兒隨訪的兒童保健工作中,并正逐步形成良好的篩查、轉(zhuǎn)診制度。用0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查代替GMs有其現(xiàn)實(shí)意義。

在本次研究中,應(yīng)用GMs發(fā)現(xiàn)1例早產(chǎn)兒在足月后表現(xiàn)出痙攣-同步性全身運(yùn)動(dòng),表明該早產(chǎn)兒在日后發(fā)生腦癱的幾率較高。而該名研究對(duì)象用0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查顯示為中度缺陷,其中有2個(gè)維度計(jì)2分,2個(gè)維度計(jì)1分,只有頭生長(zhǎng)方面計(jì)0分。由此可見(jiàn),嬰兒早期進(jìn)行0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)異常,也應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè),不要延誤早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。

由于研究時(shí)間的限制,本研究結(jié)束時(shí),所有的研究對(duì)象均未滿1歲,其最終的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)局尚不明確。因此,這兩種評(píng)估方法各自的敏感度、特異度、誤診率、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)均不在本研究中進(jìn)行討論。

納入本研究的對(duì)象共80例,但能夠堅(jiān)持隨訪的僅16例,樣本量較小,主要是小兒出院后,多數(shù)家長(zhǎng)因嬰兒年幼和氣候的原因,不愿頻繁來(lái)往于兒童保健科或者新生兒門(mén)診進(jìn)行隨訪,從而導(dǎo)致大量數(shù)據(jù)失訪。從中我們發(fā)現(xiàn),這些嬰兒的家長(zhǎng)對(duì)于嬰兒早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育篩查的重要性認(rèn)識(shí)不足,對(duì)于嬰幼兒的發(fā)育發(fā)展規(guī)律了解較少,同時(shí)在嬰幼兒喂養(yǎng)和行為養(yǎng)成等方面的知識(shí)相對(duì)匱乏。今后我國(guó)應(yīng)該加大嬰幼兒隨訪工作重要性的宣傳力度,以及嬰幼兒家庭干預(yù)和喂養(yǎng)知識(shí)的普及。

致謝:對(duì)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院兒科、北京市上地醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室在本課題實(shí)施中給予的大力支持表示感謝。

[1]鮑秀蘭.高危兒早期干預(yù)和腦癱發(fā)生率的降低[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(6):403-404.

[2]Bennett FC.The effectiveness of early intervention for at-risk and handicapped children[M].NewYork:Academic Press Inc Harcourt Brace Jovanovich Publishers,1987:79-111.

[3]Collin MF,Halsey CL,Anderson CL,et al.Emerging developmental sequelae in the'normal'extremely low birth weight infant[J].Pediatrics,1991,88(1):115-120.

[4]Rauh VA,Achenbach TM,Nurcomlee B,et al.Minimizing adverse effects of low birthweight:four-year results of an early intervention program[J].Child Dev,1988,59(3):544-553.

[5]Breilmayer BJ,Ramey CT.Biological nonoptimality and quality of postnatal environment as codeterminants of intellectual development[J].Child Dev,1986,57:1151-1165.

[6]Barrera ME,Rosenbaum PL,Cunninghan CE,et al.Early home intervention with low-birth-weight infants and their parents[J].Child Dev,1986,57(1):20-33.

[7]Achenbach TM,Phares V,Howell CT,et al.Seven-year outcome of the Vermont Intervention Program for Low-Birthweight Infants[J].Chlild Dev,1990,61:1672-1681.

[8]Resnick MB,Eyler FD,Nelson RM,et al.Developmental intervention for low birth weight infants:improved early development outcome[J].Pediatrics,1987,80(1):68-74.

[9]Rosenbaum P,Dan B,Leviton A,et al.Proposed definition and classification of cerebral palsy,April 2005.the definition of cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2005,47(8):571-576.

[10]Lorenz K.Gestalt perception as a source of scientific knowledge.English translation from a German paper in 1959[M].London:Methuen,1971:281-322.

[11]Amiel-Tison C.Update of the Amiel-Tison neurologic assessment for the term neonate of at 40 weeks corrected age[J].Pediatr Neurol,2002,27:196-212.

[12]周青蕊,白亞卿,馬曉玲.285例小兒腦性癱瘓的高危因素和臨床特征[J].中國(guó)康復(fù),2007,22(6):423-424.

[13]Hadders-Algra M.General movements:A windows for early identification of children at high risk for development disorders[J].JPediatr,2004,145:S12-S18.

[14]Paro-Panjan D,Sustersic B,Neubauer D.Comparison of Two Methods of Neurologic Assessment in Infants[J].Pediatr Neurol,2005,33(5):317-324.