江浩清,江文婷,楊曉蓓

腦卒中目前多采用內(nèi)科治療、康復(fù)治療以及針刺治療和飲食療法等多療法相結(jié)合的綜合治療。中西醫(yī)結(jié)合治療在腦缺血和腦出血尤其是重癥腦出血的救治中發(fā)揮了重要的作用,已取得一些經(jīng)驗和成績,其療效優(yōu)于單一中、西醫(yī)內(nèi)科或外科治療,尤其對患者的康復(fù)作用更為明顯。本文研究卒中單元中結(jié)合針灸的中西結(jié)合療法的成本-效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中患者60例均來自福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房2008年7月～2009年4月的住院患者。采用完全隨機設(shè)計,按照住院的先后順序編號,再用統(tǒng)計軟件隨機分組。治療組 30例,其中男性 21例,女性 9例;年齡 52～79歲,平均65.83歲;腦梗死26例,腦出血4例。對照組30例,男性24例,女性6例,年齡55～80歲,平均 66.43歲;腦梗死27例,腦出血3例。兩組一般資料均無顯著性差異(P＞0.05)。所有患者均符合1995年全國腦血管會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)CT或MRI確診,病程2～12周,病情穩(wěn)定,無意識障礙,美國國立衛(wèi)生院卒中評分(NIHSS)≥4分,簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全;年齡在16周歲以下或80歲以上,妊娠期哺乳期婦女,對針刺過敏者;③合并惡性腫瘤;④合并惡性進行性高血壓;⑤并發(fā)有癡呆病史者;⑥并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 治療方法

1.2.1 卒中單元 ①一般治療:依照2005年版《中國腦血管病防治指南》,根據(jù)患者具體情況給予相應(yīng)的藥物治療;②康復(fù)治療:康復(fù)醫(yī)師在患者入院后早期評估患者的損傷和殘疾情況,盡可能早期確認(rèn)康復(fù)治療時間;語言訓(xùn)練由語言訓(xùn)練師對語言障礙患者進行測評和訓(xùn)練。

1.2.2 針刺治療 采用醒腦開竅針刺療法,于患者生命體征穩(wěn)定后開始。每日2次,選用8號1寸毫針,15 d為1個療程,療程間休息2 d。根據(jù)患者癥狀選擇輔穴。

主穴(1):雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中,患側(cè)三陰交。在入院后1周內(nèi)使用。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān):直刺0.5～1.0寸,采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合瀉法,雙側(cè)同時操作,施手法1 min;繼刺人中:向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸,采用重雀啄法,針刺入穴位后,將針體向一個方向捻轉(zhuǎn)360°,使肌纖維繞在針體上;再刺三陰交:沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺,進針0.5～1寸,針尖深部刺到三陰交穴位位置,采用提插補法,即快進慢退,以患肢抽動3次為度,只刺患側(cè)。主穴(2):上星、百會、印堂,患側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交及患者陽明經(jīng)穴位,于入院1周后使用。先刺印堂:向鼻根斜進針0.3～0.5寸,采用輕雀啄法(瀉法),以流淚或眼球濕潤為度;繼刺上星:選3寸毫針沿皮刺向百會,施用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補法,即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°,捻轉(zhuǎn)頻率 120 ～ 160/min,行手法 1 min;內(nèi)關(guān) 、三陰交針法同主穴(1);再選取患側(cè)手足陽明經(jīng)穴位手三里、曲池、手五里、足三里、上巨虛等,加6805電針治療儀,連續(xù)波,頻率10 Hz;輸出功率以患者能耐受為度,可見患者手及足背屈的震動模式,留針30 min。輔穴:患肢極泉、患肢尺澤、患肢委中。極泉:極泉穴下1～2寸避開腋毛,在肌肉豐厚處取穴,直刺1～1.5寸,施提插瀉法,以上肢抽動3次為度;尺澤:屈肘為內(nèi)角120°,術(shù)者用手托住患肢腕關(guān)節(jié),直刺0.5～0.8寸,用提插瀉法,針感從肘關(guān)節(jié)傳到手指或手動外旋,以手外旋抽動3次為度;委中:取仰臥位,抬起患肢取穴,術(shù)者用手握住患肢踝部,以術(shù)者肘部頂住患肢膝關(guān)節(jié),刺入穴位后,針向外15°進針1～1.5寸,用提插瀉法,以下肢抽動3次為度。

治療組采用卒中單元和針刺治療,對照組卒中單元治療,不加針刺。

1.3 評定方法 神經(jīng)功能缺損評分采用NIHSS、日常生活活動能力(ADL)采用 Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)分別于治療前,治療后 15 d、30 d各評定1次。

調(diào)用財務(wù)處住院患者賬單明細,采集患者治療期間直接醫(yī)療費用:包括病床費、護理費、臨床診斷與治療費、西藥費、中藥費、化驗檢查費、康復(fù)費用、并發(fā)癥治療費用等。成本-效果分析采用所耗費的主要相關(guān)成本費用與功能評定增量值的比值(R)計算:

R=治療期間費用/功能評分增加值

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組計量資料先進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗,滿足正態(tài)性時,組間比較采用成組t檢驗,各組治療前后比較采用配對t檢驗;不滿足正態(tài)性或方差齊性時,則采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者均按要求完成康復(fù)計劃。

2.1 NIHSS及BI評分 入院時兩組NIHSS、BI評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療15 d及30 d后,兩組間NIHSS、BI評分均有顯著性差異(P＜0.05)。各組與治療前比較也有顯著性差異。見表1、表2。

表1 治療前后NIHSS評分比較

表2 治療前后BI評分比較

2.2 成本-效果分析 兩組住院總費用比較有顯著性差異(P＜0.01),治療組各項評測量表R值較對照組低(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組平均住院成本-效果比較

3 討論

有調(diào)查顯示,未進行康復(fù)治療的腦卒中患者42%為嚴(yán)重殘疾,而經(jīng)過康復(fù)治療的約10%留有嚴(yán)重殘疾,20%有中度殘疾,70%有輕度功能障礙或無功能障礙[2]。無論神經(jīng)功能或日常生活能力的恢復(fù)都依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的恢復(fù)。早期治療可有效挽救可逆轉(zhuǎn)的細胞以及促進功能重組?？祻?fù)對腦卒中治療的療效已被大量的臨床實踐所證明。胡昔權(quán)等利用BOLD-fMRI技術(shù)探討腦梗死患者運動功能恢復(fù)過程中腦功能重組的發(fā)生及康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死患者腦功能重組的影響時發(fā)現(xiàn),康復(fù)訓(xùn)練可使患手運動時對側(cè)M1區(qū)出現(xiàn)更多、更強的激活[3]。

在國內(nèi),針灸尤其是電針在腦卒中恢復(fù)中的應(yīng)用正日益受到重視。在基礎(chǔ)研究方面,已有許多試驗證明了針刺及電針有促進神經(jīng)功能的恢復(fù)及避免腦損傷等方面的作用。陶靜等發(fā)現(xiàn),電針可以促進腦缺血后細胞增殖作用并可激發(fā)新增殖細胞向星型膠質(zhì)細胞分化[4]。段建鋼等的試驗表明,腦缺血后,針刺可明顯刺激髓鞘堿性蛋白(MBP)基因轉(zhuǎn)錄,使MBP合成增多,從而促進髓鞘再生;早期針刺更有利于MBP基因的轉(zhuǎn)錄[5]。腫瘤壞死因子(TNF-γ)的表達上調(diào)后可活化核轉(zhuǎn)錄因子-κ B(NF-κ B),參與腦損傷后繼發(fā)性炎癥反應(yīng)過程?？琢⒓t等發(fā)現(xiàn),電針能抑制NF-κ B活化,減輕腦缺血再灌注時的炎癥反應(yīng),發(fā)揮神經(jīng)保護作用[6]。同時,對多個試驗所做的系統(tǒng)評價結(jié)果亦支持功能訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦卒中運動功能障礙較單純功能訓(xùn)練在改善患者的運動功能和日常生活活動能力方面有更大的優(yōu)勢[7]。

腦卒中患者因神經(jīng)中樞受損,神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂,常伴發(fā)各種臨床并發(fā)癥,如吞咽困難、抑郁、肩-手綜合征等,極大地影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高,并增加了患者住院期間治療及護理費用。很多研究表明,針刺可降低腦卒中患者各種臨床并發(fā)癥的發(fā)生。王忠華發(fā)現(xiàn),卒中后抑郁癥患者血液中5-羥色胺的含量明顯下降,而電針治療后其水平逐漸上升,患者抑郁癥狀也逐步好轉(zhuǎn)[8]。有研究表明,刺激腧穴產(chǎn)生的良性刺激可能在大腦皮質(zhì)形成新的興奮灶,促進局部新陳代謝,增強局部組織活力,改善病變局部組織營養(yǎng)狀態(tài),使毛細血管神經(jīng)恢復(fù)正常功能;也能有效地阻斷疼痛的刺激傳導(dǎo),有利于偏癱患者肩-手綜合征的恢復(fù)[9]。針刺可以提高局部腦血流量,激發(fā)腦細胞功能,降低血黏度,改善微循環(huán),提高學(xué)習(xí)記憶功能,可以有效地干預(yù)多發(fā)性梗死性癡呆的發(fā)生[10]。何競等發(fā)現(xiàn),針灸療法(包括頭針、電針、舌針等)治療腦卒中后吞咽障礙的有效率及吞咽能力改善分值高于康復(fù)訓(xùn)練或者常規(guī)內(nèi)科用藥[11]。同時有研究表明,電針刺激骶神經(jīng)根增加了腦干梗死后遺癥期尿潴留患者逼尿肌的有效收縮,顯著改善膀胱排尿功能障礙[12]。目前普遍認(rèn)為,針灸在康復(fù)治療介入時間越早,預(yù)后越好[13],一般在病情穩(wěn)定后24～48 h后即可開始。

目前涉及針刺在卒中單元中治療效果的文獻較多,但缺乏對針刺介入治療后患者住院費用變化的相關(guān)研究。本研究針刺的治療是患者在住院期間進入恢復(fù)期后立即進行的,其表現(xiàn)出來的意義不僅是改善腦卒中患者早期的療效,還能直接影響到患者恢復(fù)期的結(jié)果。主要反映在治療組患者神經(jīng)功能缺損明顯減少,日常生活能力評分明顯好轉(zhuǎn)。治療組在增加針刺后,成本-效益分析較對照組低,可能是由于針刺治療收費低,對總體費用影響較小,且能明顯提高患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)速度,減少并發(fā)癥,從而減少藥物、陪護等方面支出。

由于時間、經(jīng)費等條件限制,本試驗尚存在一些不足之處,如:研究樣本的含量偏少影響了試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。對試驗條件進行更進一步的控制,將會使設(shè)計更趨完善。這是今后研究的方向。

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