劉 飛，黃益民，單春燕，牟群芬（新疆石河子市人民醫(yī)院，石河子市 832000）

《處方管理辦法》已于2007年5月1日起施行，該法第五章第三十五條明確規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。為認(rèn)真貫徹落實(shí)《處方管理辦法》，有效加強(qiáng)醫(yī)師與藥師之間的溝通，切實(shí)提高合理用藥水平，我院從2007年5月建立了藥學(xué)服務(wù)友情提示卡，用其對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行干預(yù)，即由藥師在審方時(shí)填寫，然后反饋給醫(yī)師，并將干預(yù)的重點(diǎn)由處方的格式轉(zhuǎn)變?yōu)樘幏降膬?nèi)容，審核了處方合理用藥情況，對(duì)患者用藥安全起到了積極的作用。

1 資料與方法

1.1 資料

我院2007年5月～2009年5月門診不合理處方263例，及期間對(duì)不合理處方填寫的藥學(xué)服務(wù)友情提示卡263張。

1.2 方法

建立藥學(xué)服務(wù)友情提示卡，作為藥師與醫(yī)師傳遞合理用藥信息的書面文件，便于醫(yī)藥人員及時(shí)、準(zhǔn)確、友好地溝通，較好地達(dá)到事前干預(yù)不合理用藥的目的，確?；颊哂盟幇踩行?。

1.2.1 藥學(xué)服務(wù)友情提示卡的內(nèi)容包括不合理處方的一般信息，如處方醫(yī)師姓名、患者姓名、處方編號(hào)等；主要信息，如不合理處方涉及的藥品名稱、不合理用藥類型、不合理用藥原因簡(jiǎn)要分析、藥師建議、處方醫(yī)師對(duì)建議的處理結(jié)果等。為便于藥師操作，對(duì)可能涉及的問題，已事先依照《處方管理辦法》有關(guān)處方適宜性審核的要求在卡片中進(jìn)行了列舉，藥師只需對(duì)不合理用藥的分類進(jìn)行勾選，具體詳見圖1。

1.2.2 藥學(xué)服務(wù)友情提示卡的操作流程。友情提示卡一式兩聯(lián)，分為醫(yī)師聯(lián)和藥師聯(lián)。藥學(xué)服務(wù)友情提示卡由藥房工作人員提交給處方醫(yī)師，醫(yī)師接到卡片后，如果認(rèn)可提出的問題和建議，立即修改處方，若有異議，在卡片上注明理由，并在處方上重新簽名。藥房留存藥師聯(lián)，定期進(jìn)行匯總、分析，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門。

圖1 藥學(xué)服務(wù)友情提示卡圖Fig 1 Chart of pharmaceutical services cards

1.2.3 根據(jù)我院2007年5月～2009年5月填寫的藥學(xué)服務(wù)友情提示卡，對(duì)不合理處方事前干預(yù)的結(jié)果進(jìn)行匯總分析。分析結(jié)果按照處方適宜性審核的要求進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，即規(guī)定必須做“皮試”的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況[1]。

2 結(jié)果

在263例不合理處方中，醫(yī)師接納建議256例，采納率97%，較以往同期未使用藥學(xué)服務(wù)友情提示卡時(shí)的59%比較，有顯著性差異，說明此干預(yù)方式操作簡(jiǎn)單，易于接受，有切實(shí)的可行性。具體的不合理處方分析結(jié)果見表1。

表1 不合理處方分析結(jié)果Tab 1 Analysis of unreasonable prescription

3 分析

3.1 劑量、用法不正確

3.1.1 醫(yī)師對(duì)藥品說明書不熟悉，此類問題較多，尤其是中成藥制劑與新藥，醫(yī)師所輸入的用法用量與說明書不一致。如益膽片藥品說明書用法用量為每日2次，1次3片，而醫(yī)師處方為每日2次，1次1片。藥師應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)友情提示卡進(jìn)行事前干預(yù)，醫(yī)師采納。

3.1.2 醫(yī)師對(duì)特殊劑型藥品不了解，如緩控釋制劑（布洛芬緩釋膠囊（芬必得）、硝苯地平控釋片（拜新同）等），說明書中給藥次數(shù)應(yīng)為每日2次和每日1次，但處方用法常見為每日3次。藥師應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)友情提示卡進(jìn)行事前干預(yù)，醫(yī)師采納。

3.1.3 醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)缺乏了解，如抗菌藥物有時(shí)間依賴型和濃度依賴型，藥品用法用量應(yīng)視藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行給藥，如注射用青霉素鈉等時(shí)間依賴型抗菌藥物應(yīng)每日給藥2～4次，但醫(yī)師處方所開抗菌藥物常見將每日的總量一次性給予，這樣不僅療效不佳，易誘發(fā)細(xì)菌耐藥，還增加了出現(xiàn)藥品不良事件的幾率。藥師應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)友情提示卡進(jìn)行事前干預(yù)，醫(yī)師采納。

3.2 選用劑型與給藥途徑不合理

卡前列甲酯栓（卡孕栓）預(yù)防和治療宮縮遲緩所引起的產(chǎn)后出血，應(yīng)于胎兒分娩后，立即帶無菌手套將該藥放置陰道前壁下1/3處，約2 min。而臨床工作中，常見醫(yī)師處方為舌下含服或直腸給藥，藥師對(duì)此進(jìn)行了干預(yù)，但醫(yī)師認(rèn)為此種給藥方法已使用多年，給藥方便，尚未出現(xiàn)問題，未予采納。醫(yī)師按照醫(yī)院規(guī)定，在藥學(xué)服務(wù)友情提示卡上注明理由，并在處方上重新簽名。

3.3 未注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定

醫(yī)師為患者開具注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。藥師考慮到該藥說明書中明確規(guī)定青霉素過敏者禁用，經(jīng)詢問，了解到患者曾有青霉素過敏史，藥師及時(shí)填寫藥學(xué)服務(wù)友情提示卡，聯(lián)系醫(yī)師更換藥品，避免了不良事件的發(fā)生。

3.4 處方用藥與臨床診斷不相符

處方臨床診斷為高血壓，處方藥品為撲爾敏片，經(jīng)藥師與處方醫(yī)師溝通，得知醫(yī)師使用電子處方，未認(rèn)真填寫，在診斷欄項(xiàng)錯(cuò)誤選擇了臨床診斷，造成處方用藥與臨床診斷不相符。藥師提醒，處方為醫(yī)療糾紛中的有效法律依據(jù)，即使使用電子處方，也應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，醫(yī)師立即修改處方。

3.5 有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌

醫(yī)師為一患者開具注射用頭孢哌酮和慶大霉素注射液2種藥物同時(shí)加在生理鹽水中滴注，此2種藥物治療感染性心內(nèi)膜炎有協(xié)同作用，藥理作用增強(qiáng)[2]，但加在同一瓶液體中就會(huì)出現(xiàn)配伍禁忌，藥師進(jìn)行了事前干預(yù)，建議如果確實(shí)需要合用，此2種藥物應(yīng)分開滴注，并間隔1組液體，以免兩者在同一輸液瓶中或同一輸液管中混合發(fā)生理化配伍禁忌。以藥學(xué)服務(wù)友情提示卡傳遞此信息，簡(jiǎn)明扼要，準(zhǔn)確無誤，醫(yī)師欣然接受。

3.6 其他用藥不適宜情況

此類問題應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注，主要表現(xiàn)在對(duì)特殊人群如老人、小孩、孕婦所開出的藥品有禁忌。如我院藥師在審方中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師為妊高癥患者開具硝苯地平控釋片，該藥為妊娠婦女禁用，藥師及時(shí)予以干預(yù)，并與醫(yī)師取得了聯(lián)系，調(diào)整了用藥方案。又如醫(yī)師為某3歲患兒處方開具頭孢呋辛酯片（伏樂新），由于該藥不可壓碎給藥，禁用于5歲以下兒童[3]，所以藥師進(jìn)行了干預(yù)，醫(yī)師采納。

4 討論

4.1 藥師應(yīng)加強(qiáng)溝通技巧的培養(yǎng)

多年來醫(yī)師在醫(yī)院是治療團(tuán)隊(duì)的核心，加之我國(guó)臨床藥學(xué)的起步較晚，醫(yī)師對(duì)藥師存在偏見，對(duì)藥師提出的問題和建議不夠重視，當(dāng)藥師的方法太過直接時(shí)，醫(yī)師甚至認(rèn)為損害了自己的權(quán)威形象，拒不接受。我院采用“藥學(xué)服務(wù)友情提示卡”的方式就能很好地避免此類問題的發(fā)生，同時(shí)以較正規(guī)的書面文件能引起醫(yī)師的重視，從而取得了醫(yī)師的認(rèn)可，在不合理用藥干預(yù)中取得良好的效果。

4.2 藥師對(duì)處方審核應(yīng)有側(cè)重點(diǎn)

通過應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)友情提示卡對(duì)263例不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，筆者發(fā)現(xiàn)未注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定、有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌此類問題雖占總數(shù)的比例很小，分別為4.19%和1.52%，但很重要，要高度重視，如果不予以關(guān)注，患者輕者則出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，重者出現(xiàn)休克甚至死亡，引發(fā)糾紛。此外，其他用藥不適宜情況也應(yīng)予以高度關(guān)注，尤其是特殊人群，藥師應(yīng)對(duì)此類人群認(rèn)真審方，審核醫(yī)師所開的藥品患者使用是否適宜，是否屬于禁用的范圍，并做好耐心細(xì)致的發(fā)藥交待。

4.3 醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)合理用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)

通過應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)友情提示卡統(tǒng)計(jì)，藥師發(fā)現(xiàn)，不合理處方中有一般的住院醫(yī)師開具的，也有專家開具的。因此筆者認(rèn)為全院各級(jí)醫(yī)師均需加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其要學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及藥品說明書。

4.4 醫(yī)師對(duì)藥品說明書不重視，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)

通過對(duì)263例不合理處方的干預(yù)，藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在用藥過程中對(duì)藥品說明書尚不熟悉，違反藥品說明書用法用量的情況較多，而藥品說明書是評(píng)價(jià)醫(yī)師用藥是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)之一，法律對(duì)嚴(yán)格按藥品說明書進(jìn)行規(guī)范治療的行為提供安全保障[4]。所以醫(yī)師應(yīng)掌握藥品說明書，以減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。

4.5 藥師對(duì)自身的處方調(diào)劑、審方權(quán)不夠重視

有些藥師認(rèn)為只要不發(fā)錯(cuò)藥就可以了，至于用藥是否合理與自己無關(guān)，不重視自身的處方調(diào)劑及審方權(quán)。這種認(rèn)識(shí)與新版《處方管理辦法》的要求相距甚遠(yuǎn)。面對(duì)不合理用藥，藥師越不實(shí)施有效干預(yù)，醫(yī)師越不重視，而藥學(xué)服務(wù)友情提示卡就是一種有效的干預(yù)形式。

4.6 藥師對(duì)不合理用藥處方的干預(yù)效果缺乏有效的考核評(píng)價(jià)機(jī)制

由于缺乏有效的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)友情提示卡對(duì)不合理處方干預(yù)成了藥師工作中的隨意行為，缺乏動(dòng)力。因此筆者認(rèn)為，應(yīng)建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將用藥干預(yù)當(dāng)作藥師工作質(zhì)量的一部分內(nèi)容進(jìn)行考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，會(huì)推動(dòng)此項(xiàng)工作穩(wěn)步向前，使藥師對(duì)醫(yī)師不合理處方的干預(yù)行為落到實(shí)處，確保患者安全合理用藥。

5 結(jié)語

通過應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)友情提示卡，對(duì)門診263例不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)，使干預(yù)門診處方存在問題的關(guān)口前移，可充分體現(xiàn)藥師的價(jià)值，也充分說明藥師采用正確的溝通方式，發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)在藥學(xué)工作中的重要性。同時(shí)也要求臨床醫(yī)師與藥師共同加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，藥師在工作中應(yīng)多熟悉藥品說明書，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要勇于提出，減少不必要、不合理的藥品浪費(fèi)，減少因不合理用藥產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。總之，藥學(xué)服務(wù)友情提示卡是藥師發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的一個(gè)有效的平臺(tái)，在藥學(xué)工作中有一定的實(shí)際意義，值得推廣。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2007]53號(hào)令.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)令.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：60.

[4]郝影霞，左艷敏.學(xué)習(xí)藥品說明書，提高合理用藥水平[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2009，27（5）：379.