李燕，路文杰，柏青，鄧盟，溫海林，劉娟，周乃彤#（.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市6004；.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，成都市 6004；.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，成都市 6004）

臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作，參與全程化藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術(shù)檔案資料，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料[1]。在推行臨床藥師制的今天，藥歷實施情況很大程度上影響了藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。本研究旨在通過問卷調(diào)查，了解成都市藥歷實施情況以及實施過程中遇到了哪些阻礙，并探討解決的辦法。

1 研究對象與方法

2009年2月，以醫(yī)院的醫(yī)師、臨床藥師及護理人員（下文簡稱醫(yī)務(wù)工作者）、藥店的工作人員以及市民三者為調(diào)查對象分別設(shè)計了3套問卷。本次調(diào)查選擇成都市區(qū)三環(huán)以內(nèi)的20所醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院10所、二級和一級醫(yī)院共10所）、約50家藥店和160位市民為對象。調(diào)查方法選用隨機抽樣問卷法，調(diào)查時先向被調(diào)查者發(fā)放問卷，解釋調(diào)查的目的、意義和方法，由被調(diào)查者填寫問卷后當(dāng)場回收[2]。

對回收問卷進行檢查，篩除無效問卷，整理和編號，將數(shù)據(jù)錄入Excel表中，進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 問卷回收情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷462份，回收456份，其中有16份因內(nèi)容不全（20%以上的題目未填）或出現(xiàn)邏輯錯誤視為無效問卷，則有效問卷為440份，有效回收率為95.24%。其中醫(yī)務(wù)工作者有效問卷139份，藥店工作人員141份，普通市民160份。

2.2 調(diào)查對象對藥歷的認知情況

在對藥歷的認知情況的問卷調(diào)查中，選擇“未聽說過藥歷”和“僅聽說過但不了解”的比例醫(yī)務(wù)工作者、藥店工作人員、普通市民分別高達77%、40%、85%。

現(xiàn)有的藥歷的類型主要有門診藥歷、住院藥歷、患者自療藥歷、治療藥物監(jiān)測藥歷[3]，這些藥歷既有紙質(zhì)形式，也有電子形式。調(diào)查顯示，無論醫(yī)務(wù)工作者、藥店工作人員還是市民，門診藥歷和住院藥歷是最為人們所熟知的2種藥歷類型，相比較而言，人們對患者自療藥歷聽說較少。電子形式藥歷作為一種新興藥歷形式，雖然有操作簡單、存儲量大、方便信息共享和檢索、資料豐富可靠、可長期保存等優(yōu)點，但應(yīng)用較少。

本次調(diào)查還就藥歷與病歷的區(qū)別進行了調(diào)查，結(jié)果顯示超過半數(shù)的調(diào)查對象認為藥歷與病歷的主要區(qū)別在于記錄內(nèi)容不同和使用目的不同，相關(guān)方面在建立與完善藥歷時，可以考慮以此為切入點，發(fā)揮藥歷的獨特作用。

2.3 藥歷實施開展情況

調(diào)查結(jié)果顯示，對藥歷有不同程度了解的醫(yī)務(wù)工作者中，有30.43%的人表示其所在單位并未開展藥歷的記錄和相關(guān)工作，31.88%表示不清楚本單位是否開展此工作；在141位受調(diào)查的藥店工作人員中，有65.25%的人表示其所在單位未開展或不清楚是否開展了藥歷的記錄和相關(guān)工作，由此可知，藥歷在藥店工作人員和醫(yī)務(wù)工作者中實施開展情況不佳。

回答所在單位開展了藥歷記錄的醫(yī)務(wù)人員有26位，這些醫(yī)務(wù)工作者使用的藥歷主要以手寫記錄為主，其次為電子記錄。

國家規(guī)定三級甲等醫(yī)院必須配備臨床藥師，臨床藥師通過參與臨床治療工作確保藥物使用安全性、有效性和經(jīng)濟性。通過訪談部分藥師、醫(yī)師和藥店工作人員得知，一些醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立了臨床藥師的職位，但是大部分臨床藥師所做工作仍與醫(yī)院藥房藥師一樣，并沒有進入臨床、書寫藥歷。藥店工作人員所做的藥歷記錄也只是簡單的藥物記錄，并沒有規(guī)范化。這樣藥歷的實際使用范圍就比調(diào)查所得的數(shù)據(jù)更小。

本次調(diào)查訪談了部分市民，調(diào)查其是否有自建藥歷，記錄自己的用藥情況。極少數(shù)市民表示有自建藥歷，多數(shù)市民表示用藥記錄費時費力，少數(shù)表示沒有必要記錄。

2.4 調(diào)查對象反映出的藥歷實施阻礙因素分析

2.4.1 使用藥歷的不便之處。當(dāng)被問及“使用藥歷的不便之處”時，在420個被調(diào)查者中有230人選擇了“藥歷系統(tǒng)的建立、使用、維護耗費人力物力（管理難度加大）”，有253人選擇了“工作量增大”，有96人選擇了“帶來不必要的糾紛”。由此可見，管理難度及工作量增大是阻礙藥歷實施開展的主要因素。藥店工作者對工作量的變化較為關(guān)心，認為會給其工作帶來影響，還有不少人擔(dān)憂會帶來不必要的糾紛。

2.4.2 阻礙藥歷實施開展的因素。觀念障礙、技術(shù)障礙、管理障礙和政策缺位等均是阻礙藥歷實施開展的因素[4]。調(diào)查數(shù)據(jù)反映出，上述4方面因素中觀念障礙和管理障礙占較大比例，且無論是市民還是專業(yè)醫(yī)藥工作者均認為如此，而政策和技術(shù)問題也占一定比重。

2.5 藥歷實施的必要性調(diào)查

2.5.1 藥歷對調(diào)查對象的方便之處。藥店工作人員反映，建立藥歷給其工作所帶來的最大的3個方便之處分別是了解患者歷史用藥情況（例如療效、不良反應(yīng)等）、避免不合理用藥、方便治療藥物監(jiān)測；建立藥歷為醫(yī)務(wù)工作者帶來的方便主要體現(xiàn)在：可以幫助了解患者歷史用藥情況和避免不合理用藥，同時還可以促進醫(yī)、藥、護有機結(jié)合和指導(dǎo)個體化用藥；對于市民而言，建立藥歷可以幫助了解藥物的療效、不良反應(yīng)及增強自身的健康意識等。

2.5.2 調(diào)查對象反映的藥歷建立的必要性。本次調(diào)查就不同人群（藥店工作人員、醫(yī)務(wù)工作者、市民）反應(yīng)的藥歷建立的必要性進行了調(diào)查，藥店工作人員、市民、醫(yī)務(wù)工作者均不同程度地反映有建立藥歷的必要，其中，在醫(yī)院、藥店建立藥歷的需要更為迫切。

2.6 關(guān)于如何較好使用藥歷的各方面意見

2.6.1 藥歷的記錄內(nèi)容。研究調(diào)查得出市民、醫(yī)務(wù)工作者和藥店工作人員對藥歷記錄項目的選擇方向基本一致，選擇患者的一般情況、既往用藥史、藥物過敏史、現(xiàn)病用藥情況和用藥治療結(jié)果這5項的人數(shù)均較多，已開展藥歷制度的醫(yī)院、藥店現(xiàn)有藥歷記錄也主要包括以上幾個重要組成部分[4～10]。選擇病歷摘要、患者的嗜好習(xí)慣和用藥分析與討論這3項的人數(shù)相對較少。分析其原因：一是病歷摘要與患者嗜好習(xí)慣有重復(fù)之嫌，多數(shù)醫(yī)師及患者認為不必要；二是用藥討論與分析是在用藥結(jié)束后進行藥效評估和有關(guān)用藥是否合理的分析，若得到用藥欠合理或療效較差等相關(guān)結(jié)果，恐帶來不必要的糾紛。對于藥歷中需要記錄哪些藥物信息，選擇藥品名稱、用法用量、不良反應(yīng)、用藥禁忌和用藥時間及療程這5項的人數(shù)最多。選擇功能與主治的醫(yī)務(wù)工作者的人數(shù)不及藥店工作人員多。選擇有效期、生產(chǎn)廠家及批號和藥品價格這3項的人數(shù)較少。藥歷應(yīng)記錄內(nèi)容調(diào)查結(jié)果詳見圖1（圖中，A.患者的一般情況；B.既往用藥史；C.藥物過敏史；D.病歷摘要；E.現(xiàn)病用藥情況；F.患者的嗜好習(xí)慣；G.用藥治療結(jié)果；H.用藥分析與討論；I.其他）。

2.6.2 藥歷的建立、記錄和保存情況。對于藥歷的建立及數(shù)據(jù)保存，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，受訪者希望臨床藥師和醫(yī)師等專業(yè)人員來記錄藥歷，該資源由患者自己和醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)管理部門保存，作為健康檔案的一部分記錄在案，實現(xiàn)個人與醫(yī)療機構(gòu)的資源共享。若需要有整體的藥歷系統(tǒng)時，由醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生管理部門建立為宜。

此外關(guān)于藥歷的記錄問題，部分藥店工作人員認為藥店藥師或者患者本人及其親屬可以做藥歷記錄的工作，持有此觀點的藥店工作人員居多。在市民及醫(yī)務(wù)工作者的數(shù)據(jù)結(jié)果中，選擇醫(yī)師可以記錄藥歷的人數(shù)僅次于選擇臨床藥師的人數(shù)，說明藥歷由臨床藥師、醫(yī)師、藥店藥師記錄有一定的專業(yè)要求且都能為大眾所接受。

2.6.3 影響市民選擇醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的因素。調(diào)查結(jié)果顯示，患者選擇醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)時，最看重該機構(gòu)的醫(yī)療水平，其次是信譽和患者病情輕重，以及路程遠近。

根據(jù)本次調(diào)查統(tǒng)計，在153個受調(diào)查市民中，有87.6%的人表示傾向于前往提供藥歷服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和藥房接受服務(wù)，由此可知，醫(yī)療機構(gòu)是否開展了藥歷服務(wù)對患者的選擇有相當(dāng)大的影響。

圖1 藥歷應(yīng)記錄內(nèi)容調(diào)查結(jié)果Fig 1 The content of medication history

3 討論與結(jié)論

3.1 成都市區(qū)被調(diào)查者對藥歷的認知程度較低

調(diào)查顯示，雖然藥店工作人員與藥物接觸甚多，但未聽說過藥歷和僅聽說過藥歷但不了解的人已接近40%。而受調(diào)查的醫(yī)務(wù)工作者和市民中未聽說過藥歷和對藥歷不甚了解的人占的比例更高，達80%。在聽說過藥歷的人中，以聽說過門診藥歷和住院藥歷的居多，而對其他藥歷形式知之甚少。

3.2 成都市區(qū)藥歷實施開展范圍較窄

調(diào)查顯示，現(xiàn)階段成都市區(qū)開展藥歷服務(wù)的醫(yī)院、藥店比例約為35%，臨床藥師人數(shù)少，且并不是所有的臨床藥師均使用藥歷開展工作。這種狀態(tài)不利于臨床藥師很好地開展藥學(xué)服務(wù)，進行用藥分析和藥物咨詢活動。對醫(yī)療機構(gòu)來講，沒有系統(tǒng)的藥歷記錄，不利于全院臨床用藥情況的回顧分析及總結(jié)，就缺少了一種重要的指導(dǎo)臨床用藥的工具。我國的藥學(xué)服務(wù)還處于起始階段，相關(guān)各方面的政策和管理制度還較欠缺，醫(yī)院和大眾都更加重視病歷，僅把用藥記錄作為病例的一部分而缺乏系統(tǒng)的藥學(xué)分析。

3.3 成都市區(qū)市民自建自療藥歷基本處于空白

調(diào)查顯示，現(xiàn)階段大眾整體自建藥歷的意識薄弱，在所有調(diào)查對象中幾乎沒有自建藥歷的現(xiàn)象。

3.4 阻礙成都市區(qū)藥歷實施的因素主要為管理困難、觀念障礙和政策缺失

管理方面：藥歷的建立需要藥師、醫(yī)師、護士、患者及其他保健工作者的通力協(xié)作才可以完成，藥師、醫(yī)師、護士的不同意見需要得到協(xié)調(diào)；觀念方面：通過使用藥歷，藥師會參與疾病治療的整個過程，無論藥師還是醫(yī)師到目前都難以接受這一觀念；政策方面：目前衛(wèi)生部門和藥監(jiān)部門都還沒有明確的規(guī)范性法律文件對藥歷進行具體規(guī)定。中國非處方藥物協(xié)會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布的《優(yōu)良藥房工作規(guī)范（2005版）》[11]對藥歷有一些規(guī)定，但該文件還只是倡導(dǎo)性的行業(yè)自律性規(guī)范，不具有強制約束力。

3.5 醫(yī)藥行業(yè)建立藥歷制度的需要極為迫切

調(diào)查顯示，多數(shù)醫(yī)藥行業(yè)工作者認為有必要建立藥歷，通過藥歷，臨床藥師可了解患者的病史和藥物治療的整個過程，從而為臨床醫(yī)師或患者提供藥物咨詢服務(wù)，制訂個體化用藥的方案，促進臨床合理用藥，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，還可了解和掌握臨床科室的用藥狀況。然而現(xiàn)階段藥歷的實施范圍窄、記錄模式單一，其作用還沒有得到充分的發(fā)揮，因此各醫(yī)療機構(gòu)迫切需要建立系統(tǒng)規(guī)范的藥歷。

4 建議

如今有關(guān)藥歷的法律法規(guī)基本還處于真空狀態(tài)，這給藥歷的進一步發(fā)展和推廣造成較大的困難，也給藥歷發(fā)揮自身作用造成無據(jù)可依的尷尬局面；同時，大部分被調(diào)查者對藥歷的認識不深或存在認識誤區(qū)，來自醫(yī)師、護理人員、患者甚至藥師本身的觀念障礙是阻礙藥歷推廣實施的瓶頸；此外，各醫(yī)院推出的手寫藥歷內(nèi)容不一，所采用的藥歷模式單一，使藥歷在推廣實施和信息共享等方面存在一定困難；最后，藥歷的管理體制尚未建立健全，這給藥歷保存的安全性和隱私的保密性等方面帶來一定的隱患。

筆者建議國家制定相關(guān)法律，清晰定位藥師的角色，對藥師的職責(zé)作出明確規(guī)定，將藥歷作為法定醫(yī)療文書和藥師技術(shù)服務(wù)收費的依據(jù)，為藥師開展各種藥學(xué)服務(wù)提供法律依據(jù)；并且規(guī)范藥歷的記錄內(nèi)容、記錄人員及保存方法，記錄時可將《中國藥歷書寫原則與推薦格式（2007版）》[11]作為藥歷書寫的格式標(biāo)準，在管理上可參照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)病歷的規(guī)定嚴格管理，以保護患者的隱私；同時，醫(yī)院、藥店可設(shè)置藥歷咨詢專窗，受理患者用藥全過程藥學(xué)咨詢及提供個體化藥學(xué)服務(wù)，宣傳推廣藥歷，也為社會群體提供合理用藥、不良反應(yīng)處理和信息收集等服務(wù)。希望在醫(yī)藥工作者、患者及相關(guān)部門的共同努力下，突破觀念、完善政策、改良技術(shù)、加強管理，建立起符合我國國情的、規(guī)范的、統(tǒng)一的藥歷。

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