張來順，戴振火，趙正發(fā)，蔣永建

（福建省漳州市中醫(yī)院放射科，福建漳州 363000）

腹部巨大腫物在日常臨床工作中并非少見，但常因腫物巨大，與周圍器官位置關(guān)系復雜，在術(shù)前臨床及影像學檢查難以判斷其來源。多排螺旋CT多模式成像技術(shù)作為無創(chuàng)性檢查手段，除能了解腫物形態(tài)、位置外，尚能顯示腫物血供來源，對進一步推斷腫物來源具有重要的臨床價值。筆者收集我院2007年5月～2009年5月多排螺旋CT增強檢查診斷并經(jīng)臨床手術(shù)證實的腹部巨大腫瘤病例共14例，通過對比分析術(shù)前CT、超聲診斷及手術(shù)病理結(jié)果，總結(jié)其CT資料，并復習文獻，著重討論腹部巨大腫物多排螺旋CT多模式重建成像技術(shù)對顯示腹部巨大腫物供血動脈、變異血管和判斷腫物來源的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年5月～2009年5月多排螺旋CT增強檢查診斷并經(jīng)臨床手術(shù)證實的各種來源的腹部巨大腫瘤病例共14例，腫瘤最大直徑13.1～32.3 cm，平均16.9 cm，其中男性5例，女性9例，年齡22～83歲，平均41歲，全組病例均行多排螺旋CT增強檢查并圖像后處理，所選病例均經(jīng)超聲檢查。

1.2 檢查方法

使用GE Lightspeed16排螺旋CT機，掃描前禁食6 h以上，掃描前30 min口服清水500～800 ml以充盈胃及十二指腸，先行腹部平掃，范圍從膈下至恥骨聯(lián)合上緣，掃描層厚5～7.5 mm，螺距（0.938～1.375）∶1，電壓 120 kV，電流 250 mA。平掃完成后，使用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈以3～4 ml/s的速率注射非離子型對比劑（優(yōu)維顯 300 mgI/ml）90～100 ml，采用造影劑智能跟蹤技術(shù)，選擇腹主動脈腹腔干平面為監(jiān)測層面，當CT值達120 Hu時啟動掃描，靜脈期則再延遲50～80 s。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)后處理

重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm，完成后傳至GE AW4.3工作站進行后期處理，對所有容積數(shù)據(jù)分別進行動脈期和靜脈期多模式重建，重建方法采用最大密度投影（MIP）、多層面重建（MPR）及容積再現(xiàn)（VR），部分病例配合血管分析（vessel analysis）及分離、融合、不透明等偽彩處理技術(shù)(SFOF）。

2 結(jié)果

采集動脈期、靜脈期腫瘤CT掃描的容積數(shù)據(jù)，以MPR、MIP及VR方式進行圖像后處理，通過多角度觀察，均清晰顯示掃描范圍內(nèi)的腹主動脈、腹腔干及其2～3級分支，腸系膜上動脈及其分支等。同時從腫物供血動脈、腫瘤血管、腫瘤染色及腫瘤對血管的侵蝕破壞等方面分析腫瘤血管改變和腫物來源，其中可見腫瘤血管13例，表現(xiàn)為腫瘤區(qū)域血管雜亂迂曲、粗細不均（圖1、2），可見變異性血管4例，側(cè)支性血供4例，腫瘤染色4例，表現(xiàn)為腫瘤區(qū)域出現(xiàn)密度不均勻的造影劑濃染（圖3、4）；血管壁不光整；3例可見動靜脈早期分流，表現(xiàn)為靜脈的早期顯影。

3 討論

腹部臟器多，解剖關(guān)系復雜，特別是發(fā)生巨大腫物時，常因腫物推壓導致其周圍器官位置改變。腹部巨大腫物的定位診斷一直是影像學診斷的難題。

3.1 診斷依據(jù)

綜合文獻[1-9]報道，腹部巨大腫物定位診斷主要依據(jù)是：①腫瘤與器官間有無脂肪間隙以及脂肪受壓移位的方向和程度；②鄰近大血管的移位方向和程度以及有無軸向旋轉(zhuǎn)；③腫物主要供血動脈的起源等；④腫瘤與鄰近器官間移行帶表現(xiàn)是否清晰、完整。綜合文獻成果，結(jié)合本組病例體會，筆者認為腫物供血來源對定位診斷具有重要價值。在本組病例中，由于腫物巨大，對相鄰臟器推移明顯而導致解剖位置關(guān)系改變，超聲對腫物的來源定位準確率低于多排螺旋CT。

3.2 “體素各向同性”采集

16排及以上螺旋CT能夠很好地實現(xiàn) “體素各向同性”采集，即橫軸面采集的圖像經(jīng)其他方位重組時失真小，同時多排螺旋CT具有快速、大范圍、薄層掃描的特點，可進一步提高空間分辨率，減少呼吸偽影的干擾，提供了全新的、可直接顯示大體解剖的診斷信息。實現(xiàn)了從傳統(tǒng)CT層掃描模式向容積掃描模式的飛躍，其三維圖像不是單層圖像的疊加而是真正的容積圖像[9]，而且具有簡便、快速、準確、有效、費用較低、無創(chuàng)傷性、圖像直觀、患者易接受的優(yōu)點。一次檢查可較全面、整體觀察腫物的血供來源及細節(jié)，同時顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)和供血動脈，圖像直觀。多排螺旋CT有望成為評價腫瘤的供血血管、微血管構(gòu)成及血流狀態(tài)改變的理想方法。對于本組病例所使用的GELightspeed 16排多層螺旋CT來說，其探測器的組合方式是影響圖像質(zhì)量最關(guān)鍵的因素[10-11]。本組通過多模式重建技術(shù)成像，對腹部巨大腫物術(shù)前定位診斷，并與超聲及手術(shù)病理結(jié)果對比，結(jié)果表明多排螺旋CT多模式重建技術(shù)在腹部巨大腫物血管顯示和定位診斷能力方面具有明顯優(yōu)勢。腫物與鄰近器官間移行帶是否清晰、完整是腫物的定位診斷十分重要的直接CT征象[6]。器官源性腫物早期由該器官動脈供血，腫物增大以后，雖然會有一些外動脈參與供血，但主要還是由器官動脈供血，因此，腫物主要供血動脈的顯示對腫物的定位診斷具有重要的意義。通過VR、MIP技術(shù)，很容易顯示腫物較粗大供血動脈的起源、分支及走行情況。在乏血供腫物病例中，VR、MIP技術(shù)難以顯示較細小的供血動脈，部分病例可在工作站上用電影的方法來追蹤細小供血動脈的來源。此外，在腫物定位診斷輔助征象的顯示能力方面，如對周邊大血管和相鄰臟器的推移情況以及腫物內(nèi)部情況、強化各期表現(xiàn)等，MSCT多模式重建技術(shù)具有明顯優(yōu)勢。

3.3 臨床意義

MSCT具有良好的各向同性及強大的圖像后處理功能，其多模式重建技術(shù)可以提供有關(guān)腫瘤本身、供血動脈及靜脈改變的信息；于動脈期可觀察到掃描范圍內(nèi)的腹主動脈、腹腔干及其2～3級分支，腸系膜上動脈及其分支等，可以了解有無血管變異。其還能同時顯示腫瘤輪廓、腫瘤表現(xiàn)及供血動脈，并可了解腫瘤和靜脈的關(guān)系，靜脈內(nèi)有無血栓或癌栓等，還可多方位、多角度地觀察血管走行及其與周圍器官的關(guān)系，能為臨床特別是為外科手術(shù)制定合理方案提供非常有價值的信息。

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