周 巍 ，石 錚

（1.福建省南平市第二醫(yī)院外科 福建南平 354200；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，福建福州 350001）

肝膽管結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和再手術(shù)的主要原因。我院2004年4月～2010年4月應(yīng)用纖維膽管鏡及體內(nèi)沖擊波碎石儀經(jīng)術(shù)后“T”管竇道治療肝膽管術(shù)后殘余結(jié)石患者100例，現(xiàn)將治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據(jù)我院2004年4月～2010年4月應(yīng)用纖維膽管鏡及體內(nèi)沖擊波碎石儀經(jīng)術(shù)后“T”管竇道治療肝膽管術(shù)后殘余結(jié)石患者100例，其中，男62例，女38例；年齡22～70歲，平均42.5歲。殘余結(jié)石分布：雙側(cè)68例；左側(cè)10例；右側(cè)14例；同時并發(fā)膽總管結(jié)石15例，單純膽總管殘余結(jié)石8例；取石次數(shù)1～3次。本組共取石治療190例次，平均1.9次。術(shù)前檢查有B超、CT、PTC及ERCP。按照1983年全國肝膽管結(jié)石專題討論會劃分的膽管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：100例術(shù)后殘余結(jié)石患者中膽管正常32例 （正常組），輕度狹窄43例（輕度組），重度狹窄25例（重度組）。各組患者年齡、性別、結(jié)石分布等一般情況無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

應(yīng)用纖維膽管鏡及體內(nèi)沖擊波碎石儀經(jīng)術(shù)后“T”管竇道碎石取石。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：結(jié)石全部取凈；好轉(zhuǎn)：結(jié)石大部分取出；失?。豪w膽鏡取石失敗。取石成功率：取凈率和好轉(zhuǎn)率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗、χ2檢驗，采用Spearman檢驗進行相關(guān)性分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組結(jié)石取凈98例，取凈率為98%。結(jié)石所在膽管過細或開口角度過大，膽管鏡難以進入而未取凈者2例，無一例出現(xiàn)膽管壁損傷、出血、穿孔等并發(fā)癥。

正常組與輕度組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），重度組成功率低于正常組和輕度組（P＜0.05）。說明膽管重度狹窄對纖維膽管鏡取石術(shù)造成了一定的難度。見表1。

100例術(shù)后殘余結(jié)石患者結(jié)石大小與術(shù)后時間的關(guān)系見表2。由表2可知，結(jié)石大小與術(shù)后時間呈明顯正相關(guān)（r=0.616，P＜0.05）；結(jié)石的發(fā)生率多發(fā)生于術(shù)后 1～2 年，且結(jié)石的體積多＜1 cm，術(shù)后3～5年結(jié)石發(fā)生率降低，但發(fā)病患者結(jié)石體積以＞1 cm為主。

表1 三組患者術(shù)后效果比較（例）Tab.1 Comparison of efficacy in three groups(case)

表2 100例術(shù)后殘余結(jié)石患者結(jié)石大小與術(shù)后時間的關(guān)系 （例）Tab.2 The relationship of the size of the calculus and the postoperative time in 100 patients with retained calculus(case)

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)殘石率為42.2%～92.3%[1-2]。術(shù)后經(jīng)“T”管竇道取石，結(jié)石取凈率為82%～99%[3]，本組結(jié)石取凈率為97%，效果滿意。纖維膽管鏡應(yīng)用適應(yīng)證及治療時機：適用于所有膽管結(jié)石術(shù)后留置“T”管引流者，但對于近期內(nèi)有嚴(yán)重心肺疾病或膽管內(nèi)感染明顯者慎用，有安裝心臟起搏器患者禁用體內(nèi)沖擊波碎石。取石治療多在術(shù)后6～8周開始，對老年人或體質(zhì)較差，伴有糖尿病、低蛋白血癥者，可適當(dāng)延長開始取石治療時間[4]。本研究中正常組與輕度組治療效果無明顯差異（P＞0.05），重度組成功率低于正常組和輕度組（P＜0.05）。 說明膽管重度狹窄對纖維膽管鏡取石術(shù)造成一定的難度，且結(jié)石的發(fā)生率多發(fā)生于術(shù)后的1～2年，結(jié)石的體積多＜1 cm，術(shù)后3～5年結(jié)石發(fā)生率降低，但發(fā)病患者結(jié)石體積以＞1 cm為主。

通過臨床應(yīng)用筆者認為，纖維膽管鏡術(shù)中建造一條粗、短、直的取石通道，有利于術(shù)后取石。看到結(jié)石后，先固定膽管鏡的位置，關(guān)閉水源，自器械孔插入取石網(wǎng)導(dǎo)管，當(dāng)取石網(wǎng)導(dǎo)管超過結(jié)石則可張網(wǎng)套石，取石網(wǎng)在結(jié)石的部位反復(fù)開關(guān)，若膽管較直，可見到結(jié)石進入網(wǎng)內(nèi)，膽管彎曲時則只憑感覺判斷是否套住結(jié)石，取石網(wǎng)不能完全拉回是套住結(jié)石的表現(xiàn)，此時把膽管鏡和取石網(wǎng)一并拉出。取石順序：可先取肝內(nèi)的結(jié)石，結(jié)束前清理膽總管的結(jié)石，若有結(jié)石嵌頓在膽管末端，則先取嵌頓的結(jié)石，以便引流。大結(jié)石或嵌頓在肝內(nèi)肝管開口的結(jié)石則運用體內(nèi)沖擊波碎石儀碎石，膽管鏡器械孔插入治療電極調(diào)節(jié)能量0.5～1.0 J，進行碎石，再通過沖洗，可將擊碎細小結(jié)石沖出，稍大再用取石網(wǎng)套石，體內(nèi)沖擊波碎石儀工作原理是在電解液中放電產(chǎn)生超聲振蕩波能量對結(jié)石形成直接沖擊力，同時結(jié)石中的水分吸收超聲振蕩能量后體積增大，從而形成由內(nèi)而外的裂變力，達到粉碎結(jié)石的目的[5-6]。對于結(jié)石堅硬碎石困難的患者可用生理鹽水250 ml+肝素鈉12500 U；膽管沖洗1周可使結(jié)石松軟有利于碎石。本組結(jié)石取凈98例，取凈率為98%。結(jié)石所在膽管過細或開口角度過大，膽管鏡難以進入而未取凈者2例，無一例出現(xiàn)膽管壁損傷、出血、穿孔等并發(fā)癥。臨床實驗表明，運用纖維膽管鏡及體內(nèi)沖擊波碎石儀經(jīng)“T”管竇道取石、碎石是治療膽管殘余結(jié)石的理想方法，操作簡單，用時短，損傷輕，患者痛苦小，可以避免再次或多次膽管手術(shù)，在膽管殘余結(jié)石的治療中具有重要的價值。

[1]夏亮芳,王敬三,宗才賢.肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中華外科雜志,1983,21(10):330-331.

[2]王成恩.肝內(nèi)膽石癥[J].中華外科雜志,1983,21(10):332-334.

[3]吳彩新,李樹鑒,李泰輝,等.肝膽管結(jié)石手術(shù)方式與療效分析[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(7):98-99.

[4]李慶懷,曹嘉華,高靜濤.纖維膽道鏡治療肝膽管殘余結(jié)石的評價[J].中華消化外科雜志,2002,1(4):168-169.

[5]陳春雷,陳曹臻,林暉,等.纖維膽道鏡在膽道術(shù)后治療肝內(nèi)殘石的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)師進修雜志,2004,27(8):232-234.

[6]衛(wèi)駱云,倪昊.規(guī)則性肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石（附85例報告）[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,7(1):69.