陳文慧

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東茂名 525000）

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，是孕婦孕早期死亡的主要原因，占所有妊娠的1%～2%[1]。近年來(lái)因人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及盆腔炎的增加導(dǎo)致了異位妊娠的發(fā)病率不斷上升，且趨于年輕化，未生育者明顯增加[2]；同時(shí)由于現(xiàn)代診斷技術(shù)如陰道B超、血β-HCG檢測(cè)的提高及婦產(chǎn)科醫(yī)師的警覺，使80%的異位妊娠在未破裂前被診斷[3]，因此保留患者生育功能的治療方法顯得更加重要。如何提高藥物治療的成功率、增加再次宮腔妊娠率及減少副反應(yīng)，現(xiàn)將我院用藥物保守治療異位妊娠并取得良好療效的情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年3月～2008年6月收住的異位妊娠并符合藥物保守治療者208例，藥物保守治療指征：①異位妊娠未破裂型或流產(chǎn)型。②血β–HCG值＜5000 IU/L。③B超檢查宮腔未見妊娠囊，宮外孕包塊直徑＜5 cm。④血象及肝腎功能正常，無(wú)藥物治療的禁忌證。⑤生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹痛及腹腔內(nèi)活動(dòng)出血的表現(xiàn)[4]。A組：123例用傳統(tǒng)方法即MTX肌注及口服米非司酮并同意服用中藥；B組：85例單用MTX肌注并口服米非司酮。兩組比較，在年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)次、血β-HCG值、包塊大小等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般情況的比較（）

表1 兩組一般情況的比較（）

組別 例數(shù) 平均年齡 平均停經(jīng) 血-HCG值 包塊直徑（歲） 天數(shù)（d） （IU/L） （cm）A組12329.6±3.350.3±6.22633.8±335.23.5±0.76 B組8531.2±2.149.5±5.92718.3±422.73.7±0.58

1.2 治療方法

治療前與患者及家屬說明病情，征得同意并書面簽字。A組：MTX 50 mg第1天肌注，并動(dòng)態(tài)約第4、8天測(cè)血清HCG值，若下降至300 IU/L以下或下降幅度＞50%則停用MTX，否則需重復(fù)劑量注射MTX；并于第1天始服米非司酮片75 mg，每12小時(shí)1次，連服3～4 d；同時(shí)服傳統(tǒng)中藥異位妊娠通經(jīng)殺胚方加味，主要成分為丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、元胡、天花粉、蜈蚣、紫草等，身體虛弱加黃芪、黨參扶正祛邪；腹痛甚加延胡索、炒五靈脂；出血多加白及、仙鶴草；惡心嘔吐加陳皮、半夏，每日1劑，連服5～10 d。B組：同A組用MTX及米非司酮片，不服中藥。

1.3 觀察指標(biāo)

治療過程中密切觀察生命體征變化（T、P、R、BP）腹痛及陰道流血情況，注意有無(wú)異位妊娠破裂出血；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清HCG值，若呈下降趨勢(shì)以后每7～10天復(fù)測(cè)β-HCG；復(fù)查B超監(jiān)測(cè)包塊大小。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀消失，血β-HCG正常，B超顯示包塊明顯縮小或消失為治愈。臨床癥狀加重或腹腔內(nèi)出血，血β-HCG逐漸升高，B超顯示包塊增大者為失敗。

1.5 隨訪

治療成功并有生育要求者，于治療后1～6個(gè)月月經(jīng)干凈后行子宮輸卵管通液術(shù)或碘油造影術(shù)，了解輸卵管通暢情況，欠通暢者繼服活血化瘀中藥10 d。對(duì)有生育要求者隨訪2年，了解懷孕情況。

2 結(jié)果

2.1 療效情況

A組治愈118例，B組治愈46例，A組重復(fù)用MTX治療較B組少，而血β-HCG轉(zhuǎn)陰快，包塊消失快，平均住院時(shí)間短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療效果的比較

2.2 隨訪情況

有生育要求者A組73例，B組42例，分別治療后1～6個(gè)月行子宮輸卵管通液術(shù)或碘油造影術(shù)，結(jié)果通暢者A組61例，占 83.6%（61/73）；B 組 18 例，占 42.9%（18/42），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 治療后再懷孕情況

2年內(nèi)隨訪，A組宮腔內(nèi)正常妊娠38人，再次異位妊娠3例，B組宮腔內(nèi)妊娠9例，再次異位妊娠5例，A組較B組再受孕情況好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

A組用藥后出現(xiàn)惡心嘔吐者13例，無(wú)一例發(fā)生口腔潰瘍或肝功能異常，B組出現(xiàn)胃腸反應(yīng)者28例，口腔潰瘍3例，肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高者5例，予肝泰樂等護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

治療異位妊娠的藥物有MTX、米非司酮和中藥等。MTX是目前治療異位妊娠中最常用，療效肯定的藥物，屬抗代謝類藥，是一種葉酸拮抗劑，使四氫葉酸合成障礙，干擾細(xì)胞DNA的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。米非司酮是一種合成類固醉，可拮抗孕酮，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，使異位妊娠的胚胎失去孕酮的支持發(fā)生壞死、吸收。異位妊娠按其臨床表現(xiàn)，散見于中醫(yī)學(xué)“妊娠腹痛”、“胎動(dòng)不安”、“癥瘕”等病中，其發(fā)病機(jī)制主要是血虛、氣郁、虛寒等致胞脈受阻或胞脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，因而發(fā)生腹痛，亦稱“胞阻”，屬中醫(yī)癥積范疇[5]。不通則痛，發(fā)為本病。治療宜活血化淤、消積殺胚。方中全蟲、蜈蚣、丹參、乳香、沒藥活絡(luò)通經(jīng)；赤芍、桃仁活血化淤；三棱、莪術(shù)消癥破積；諸藥合用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相得益彰，共奏活血化淤，消積殺胚，通腑排濁之功。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道單用中藥治療異位妊娠，其成功率為47.1%～66.6%[6]。中藥以活血化瘀，消積殺胚為主，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，改善局部血液循環(huán)，阻止滋養(yǎng)細(xì)胞和胚胎的生長(zhǎng)，使異位妊娠病灶加快壞死、吸收，明顯縮短病程，有效疏通輸卵管，提高宮腔妊娠率。本研究結(jié)果顯示，A組較B組治愈率高，β-HCG下降快，包塊縮小明顯，輸卵管通暢率及再次宮腔妊娠率明顯增加。中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠具有安全有效、時(shí)間短、副作用少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，并且可免于損傷性手術(shù)，杜絕術(shù)后并發(fā)癥，提高輸卵管暢通率，減少再次異位妊娠發(fā)生率，最大限度地保全患者生育功能，易被患者接受，是治療異位妊娠的較好方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]冷金花,郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,4:204.

[2]韓紅敬,關(guān)菁,沈浣,等.異位妊娠患者保留生育功能的處理[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5(1):27.

[3]宋瑩.甲氨喋呤聯(lián)合活血化瘀中藥治療異位妊娠療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2008,17(07):921-922..

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:109.

[5]馬惠榮.現(xiàn)代中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)輯粹婦科疾病[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:18.

[6]陳建玲,吳瑞芳,邱芳.宮外孕的藥物保守治療體會(huì)[J].中外健康文摘雜志,2007,4(12):143-144.