陳合欽，王 峰，趙亞軍，李寒鵬，唐畢鋒

筆者所在科室2008-11～2009-10在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用低濃度、大容量的左旋布比卡因進行雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期甲狀腺瘤行甲狀腺次全切除術(shù)的患者100例。其中男29例，女71例；年齡22～63歲；體重45～73 kg，不伴有其它內(nèi)分泌疾病和心血管疾病。隨機將患者分為兩組，每組各50例，A組為左旋布比卡因組，B組為布比卡因組。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、體重等一般情況比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和長托寧1 mg或0.5 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、呼吸頻率、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG），開放靜脈，滴注林格液。頸淺叢神經(jīng)阻滯方法:患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，以胸鎖乳突肌后緣中點為穿刺點，用6.5或7號針頭垂直皮膚緩慢進針，過皮膚后再遇一刺破紙張樣落空感后表示針尖已穿透頸闊筋膜，于皮膚與頸闊肌之間向上、向前、向下每點各注藥3～5 ml（在胸鎖乳突肌后方），回抽無血將局麻藥注射入肌筋膜下，注藥過程中要反復(fù)回抽看有無血液。A組患者所用的局麻藥為0.25%左旋布比卡因每側(cè)15 ml，B組患者為0.375%布比卡因每側(cè)10 ml。兩組局麻藥均用0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）稀釋，不加腎上腺素。兩組患者術(shù)前均經(jīng)靜脈給予芬太尼0.05 mg，減輕術(shù)中的牽拉反射。麻醉阻滯不全或失敗的標準為：患者血壓升高、HR增快明顯，不能耐受手術(shù)，需改行靜脈全身麻醉完成手術(shù)。

1.3 觀察指標 麻醉效果采用視覺模擬評分法（VAS）對鎮(zhèn)痛效果進行評估（0分為無痛、10分為劇痛）。麻醉前、麻醉后5、10、30、60 min和手術(shù)后的6個時間點，分別采用VAS及患者自述對鎮(zhèn)痛效果進行評估。麻醉期間應(yīng)用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2、ECG，記錄麻醉前、麻醉后 5、10、30、60 min 及手術(shù)后的 SBP、DBP、HR、SpO2。同時麻醉期間密切觀察患者的生命體征和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行處理，數(shù)據(jù)求出±s，組間比較用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果 鎮(zhèn)痛效果的VAS評分結(jié)果見表1。兩組患者麻醉阻滯效果比較：麻醉后5 min至手術(shù)后5個時間點A組VAS評分明顯低于B組（P<0.05），表明低濃度大容量左旋布比卡因在頸淺叢神經(jīng)阻滯中的阻滯效果明顯優(yōu)于布比卡因。

表1 兩組患者的VAS 評分（±s，分，n=50）

表1 兩組患者的VAS 評分（±s，分，n=50）

與B組比較，*P<0.05

組別 麻醉前 麻醉后 手術(shù)后5 min 10 min 30 min 60 min A 組 9.2±0.7 6.2±1.2 2.2±1.1*1.6±0.8*1.4±0.5* 1.7±0.6*B 組 9.1±0.8 5.4±1.1 3.1±1.4 2.4±1.1 2.5±1.0 2.7±0.9

2.2 血流動力學(xué) 兩組患者麻醉后 5、10、30、60 min時SBP、DBP、HR有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。A組在麻醉前后血流動力學(xué)相對更平穩(wěn)。兩組100例患者的ECG未見異常改變。其中B組有4例患者血壓升高、HR增快明顯，靜脈給予烏拉地爾和/或艾司洛爾后恢復(fù)。兩組患者未出現(xiàn)SpO2明顯下降。A組和B組的血流動力學(xué)變化結(jié)果見表2。

表2 兩組患者的 SBP、DBP、HR（±s，n=50）

表2 兩組患者的 SBP、DBP、HR（±s，n=50）

與B組同期比較，*P<0.05

組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）A組麻醉前 124.7±18.6 71.9±12.2 78.8±10.7麻醉后 5 min 125.6±17.2 74.3±11.3 79.3±9.9麻醉后 10 min 119.7±19.1* 75.2±10.9* 80.3±12.9*麻醉后 30 min 128.2±20.6* 76.4±11.2* 81.1±13.7*麻醉后 60 min 130.4±15.7* 75.3±9.2* 80.0±10.9*手術(shù)后 128.2±14.6 77.3±8.7 78.2±17.9 B組麻醉前 123.9±17.6 71.3±10.3 79.3±12.4麻醉后 5 min 130.2±16.8 78.4±9.7 82.3±11.4麻醉后 10 min 132.6±18.9 79.6±12.3 85.2±13.1麻醉后 30 min 138.8±19.5 81.1±10.2 86.4±16.7麻醉后 60 min 139.6±18.8 80.2±9.9 86.7±17.5手術(shù)后 129.9±17.8 77.1±10.2 81.3±14.4

2.3 并發(fā)癥 兩組100例患者均未發(fā)現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、血氣胸、血腫、臂叢神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、誤入蛛網(wǎng)膜下腔等并發(fā)癥。

3 討 論

頸叢神經(jīng)阻滯是頸部手術(shù)常用麻醉方法之一，但麻醉后患者血壓升高、心率增快的原因眾說不一。有人認為局麻藥物使頸部動脈竇減壓反射功能減弱，從而導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)血壓升高、心率增快[1]；也有人認為局麻藥物擴散滲透到頸動脈鞘阻滯迷走神經(jīng)，造成交感神經(jīng)相對興奮，從而使血壓升高、心率增快；另外，也有人認為頸叢神經(jīng)阻滯后，使體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)和交感纖維末梢釋放兒茶酚胺增加、血漿內(nèi)皮素分泌增加（ET），降鈣素基因相對肽（CGRP）合成釋放減少，動態(tài)平衡失調(diào)，導(dǎo)致血管功能縮血管失調(diào)，血管收縮反應(yīng)增強，血壓升高、心率增快[2]。頸叢神經(jīng)阻滯后的血壓升高、心率增快多在注藥后5 min開始，15～20 min達高峰，由于腎上腺素不延長左旋布比卡因的麻醉持續(xù)時間[3]，故本組均未加腎上腺素，可以排除腎上腺素這一因素。血壓升高、心率增快的患者意識意識都很清楚，而且在注藥時采取邊注藥邊回抽的方法，無誤注血管之嫌，故也不系局麻藥不良反應(yīng)，因此筆者認為頸叢神經(jīng)阻滯后血壓升高、心率增快很可能為頸動脈竇及迷走神經(jīng)被阻滯所致。頸動脈竇位于頸內(nèi)動脈起始部，相當于第四頸椎橫突旁的位置，它的主要功能是感受血壓刺激，經(jīng)頸動脈竇神經(jīng)將沖動傳致腦干心血管中樞，刺激迷走神經(jīng)中樞活動，同時抑制交感神經(jīng)中樞活動，從而使動脈壓保持穩(wěn)定，迷走神經(jīng)阻滯也與血壓升高有關(guān)。當迷走神經(jīng)阻滯后減壓反射的傳出徑路中斷，致使交感神經(jīng)興奮性增強，而出現(xiàn)血壓升高、脈搏增快。另外頸動脈壓力感受器被抑制，調(diào)節(jié)血壓的功能降低，阻滯范圍過廣，用藥量過大等均可能引起血壓升高、脈搏增快[4]。本文結(jié)果顯示，在頸部甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用低濃度、大容量的左旋布比卡因進行頸淺叢神經(jīng)阻滯可以取得滿意的效果，A組在麻醉前后血流動力學(xué)相對更平穩(wěn)，且A組VAS評分明顯低于B組。左旋布比卡因由于其低心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性以及低濃度時不阻滯運動神經(jīng)，更適于頸叢神經(jīng)阻滯，所以低濃度、大容量左旋布比卡因頸淺叢神經(jīng)阻滯是一種安全有效、并發(fā)癥少的麻醉方法，特別值得在中、小型醫(yī)院臨床推廣。

[1]陳曉敏.頸叢神經(jīng)阻滯后血壓升高、心率增快原因淺析[J].溫州醫(yī)學(xué)，1998，14：24-26.

[2]劉 風(fēng)，許 勇，王泓波，等.頸叢神經(jīng)阻滯后患者血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽濃度的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(3):218-219.

[3]陳勇鳴，應(yīng) 雋，王祥瑞，等.左旋布比卡因與布比卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的藥效學(xué)比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(11)：763-764.

[4]潘繼品，周 敏，吳 捷，等.小劑量杜氟合劑對雙側(cè)頸叢阻滯后血壓和心率的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6(5)：437-438.