楊義會

患者女性,84歲。,因胸悶、心悸 1月來我院就診。近一段時間經(jīng)常有短暫心慌,偶而伴頭暈。無高血壓病、糖尿病、高脂血癥等。查體:脈搏 82次/分,血壓 120/75mmHg,呼吸18次/分,胸部 X線透視示:心肺未見異常。心電圖(圖1)示:Ⅱ?qū)?lián)上第 1個 QRS波群之后接一個寬大畸形的 QRS波,第 2個竇性 P波下傳形成 R2,之后同樣出現(xiàn)一寬大畸形的 QRS波群,偶聯(lián)間期相等(0.48s),而之后的 P-R間期卻較前面的 P-R間期稍長,同樣規(guī)律:P2-R(0.24s)

圖1 間位性室性早搏致二度Ⅰ型房室阻滯

討論 室性早搏的異位激動較少能逆?zhèn)髦列姆?并侵入竇房結(jié),打亂其自律性。竇性心動過緩或舒張早期出現(xiàn)室性早搏容易出現(xiàn)間位性,間位性室性早搏由于它的后面沒有代償間歇,故常對緊隨其后的竇性激動產(chǎn)生干擾,最常見的干擾是使其后的竇性激動的 P-R間期延長。其次就是使房室交接區(qū)的有效不應(yīng)期和相對不應(yīng)期都延長,后者相對來說,更明顯一些。激動在有效不應(yīng)期內(nèi)完全不能傳布,而在相對不應(yīng)期發(fā)生遞減傳導(dǎo)。在一個文氏周期中,第二個P波到達(dá)房室交接區(qū)時,尚處于相對不應(yīng)期內(nèi),所以 P-R間期延長,使心室激動的時間滯后,這樣第三個 P波便落在相對不應(yīng)期的更早階段,遞減傳導(dǎo)更明顯,P-R間期更延長。循此下去,直到最后一個 P波落在前一次激動后有效不應(yīng)期內(nèi)而不能下傳,發(fā)生一次心搏脫落。而經(jīng)過心搏脫落的長間歇后,房室傳導(dǎo)組織興奮性有所恢復(fù)。長間歇后的第一個P波又能恢復(fù)正常傳導(dǎo)到心室。遞減性傳導(dǎo)是房室結(jié)的一個電生理現(xiàn)象。也存在有間位性室性早搏并不產(chǎn)生傳導(dǎo)延長的情況,說明本例房室交接區(qū)本身也存在著傳導(dǎo)延緩。