鮑麗萍 潘 晉 崔曉青 程萬良張世芳

慢性精神分裂癥的康復(fù)一直是精神科臨床的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題,患者的病程長(zhǎng),病情波動(dòng)并長(zhǎng)期遷延不愈,部分患者需長(zhǎng)期住院或反復(fù)住院,其生活在與現(xiàn)實(shí)社會(huì)相隔絕的環(huán)境中。長(zhǎng)此以往,患者意志活動(dòng)減退,行為的主動(dòng)性下降,情感平淡,生活技能退化。而治療上,單用抗精神病藥物往往療效不佳,如不予以綜合干預(yù),不僅影響患者的疾病康復(fù),影響社會(huì)功能,甚者還會(huì)促使精神活動(dòng)衰退,導(dǎo)致精神殘疾。為此,我院開展了整體護(hù)理干預(yù)措施,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為我院2006年1月1日以前住院的慢性精神分裂癥患者。入組條件：①符合中國(guó)精神障礙分類與診標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)[1]慢性精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程≥10年,住院時(shí)間≥2年;③陰性癥狀量表評(píng)分(SASS)≥60分;④無嚴(yán)重的軀體疾病。符合上述條件者共 100例,其中男 68例,女32例。隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組;其中研究組50例(男35例,女15例),平均年齡(50.76±7.42)歲;對(duì)照組50例(男33例,女17例),平均年齡(48.71±8.54)歲。在研究過程中,對(duì)照組有 2例患者因故出院,其中男女各1例,共完成研究98例。

1.2 方法 兩組患者均按醫(yī)囑使用抗精神病藥物,同時(shí)給予研究組以整體護(hù)理干預(yù)措施,而對(duì)照組仍維持一般的常規(guī)護(hù)理。研究時(shí)間6個(gè)月。在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別由兩名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),并取得較好一致性(Kappa≥0.8)的臨床護(hù)士實(shí)施SANS及NOSIE評(píng)分評(píng)定[2]。整個(gè)SANS：分為5個(gè)分量表共24個(gè)項(xiàng)目,分別為情感平淡、思維貧乏、意志缺乏、興趣及社交缺乏、注意障礙等。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分從0分(無)～5分(嚴(yán)重),評(píng)分越高,表示患者陰性癥狀越嚴(yán)重;NOSIE：共30個(gè)項(xiàng)目,分 7項(xiàng)因子,每個(gè)項(xiàng)目按出現(xiàn)的頻度又分為0～4分的5級(jí)評(píng)分,7項(xiàng)因子中的1～3項(xiàng)為積極因子,4～7項(xiàng)為消極因子。根據(jù)積極因子與消極因子的增減情況判斷患者生活、學(xué)習(xí)、工作技能及社會(huì)功能恢復(fù)情況。整體護(hù)理干預(yù)措施是由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員專人負(fù)責(zé)實(shí)施,嚴(yán)格執(zhí)行訓(xùn)練計(jì)劃、并有安全管理措施。每項(xiàng)措施均有專職護(hù)士制訂計(jì)劃、督促執(zhí)行并對(duì)完成情況予以評(píng)估,配合獎(jiǎng)勵(lì)及懲罰措施使整個(gè)研究過程加以完善。

1.3 整體護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1 實(shí)施分級(jí)護(hù)理 由主管的臨床醫(yī)師依病情輕重醫(yī)囑給予其相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。一般根據(jù)精神殘疾的等級(jí)、精神癥狀輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、自理能力高低,實(shí)施三級(jí)護(hù)理。護(hù)理級(jí)別越高,病情越重,精神殘疾程度亦相應(yīng)較重。一級(jí)護(hù)理：由護(hù)理人員照顧他們的日常起居。在精神康復(fù)治療中,在護(hù)理上以藥物治療為主;二級(jí)護(hù)理：一般存在中度精神殘疾,精神癥狀大部分消失。由護(hù)理人員協(xié)助搞好日常飲食、衛(wèi)生、起居,在護(hù)理上以工、娛療為主;三級(jí)護(hù)理：其精神殘疾的程度輕,嚴(yán)重的精神病性癥狀業(yè)已消失,由護(hù)理人員引導(dǎo)他料理自己的生活,在護(hù)理上以心理護(hù)理為主。

1.3.2 實(shí)行開放式管理 依據(jù)分級(jí)護(hù)理,對(duì)不同護(hù)理級(jí)別的住院患者實(shí)施不同的開放程度,逐漸增加患者的活動(dòng)自由度。一級(jí)護(hù)理的患者由于其精神癥狀尚未控制,因此存在較嚴(yán)重的自傷、傷人、出走、沖動(dòng)等癥狀,對(duì)于此類患者,都予以必要的監(jiān)護(hù),待精神癥狀獲得部分控制,上述癥狀基本消失、自知力有所恢復(fù)時(shí),在護(hù)理人員帶領(lǐng)下,每天可進(jìn)行在開放活動(dòng)場(chǎng)所參加娛樂活動(dòng)、散步等。只有進(jìn)入開放管理后,才正式入組評(píng)估;二級(jí)護(hù)理的患者,由于其精神癥狀已基本消失、無明顯的出走、自殺企圖、自知力已部分恢復(fù),在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下,由病員組長(zhǎng)帶領(lǐng)在院內(nèi)或工娛療室參加文體活動(dòng),如上網(wǎng)、球賽、象棋、撲克、文藝演出等;三級(jí)護(hù)理的患者,其陽性精神癥狀基本消失,無沖動(dòng)傷人、自殺、出走企圖、自知力大部分恢復(fù)。經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn),進(jìn)入開放管理。

1.3.3 針對(duì)性做好心理護(hù)理 實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施,需及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)、心理需求及完成計(jì)劃過程中所遇到的問題,有必要鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受和體驗(yàn)。針對(duì)其心理問題及時(shí)給予心理疏導(dǎo),增強(qiáng)其克服困難的信心和勇氣,使其能盡自己最大的努力完成各項(xiàng)康復(fù)計(jì)劃。及時(shí)糾正患者的負(fù)性情緒,定時(shí)予患者進(jìn)行健康教育,講解精神衛(wèi)生、精神疾病的相關(guān)知識(shí),使其對(duì)自身疾病的表現(xiàn)、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸預(yù)后以及康復(fù)有一個(gè)全面了解。

1.3.4 開展豐富多樣的工娛療活動(dòng) 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者各自的興趣愛好安排適當(dāng)?shù)墓驶顒?dòng)時(shí)間。工療內(nèi)容有技術(shù)性工療,藝術(shù)性工療,日常生活性工療以及田園工療等。娛療內(nèi)容則涉及音樂欣賞、舞蹈、觀看電影電視、閱讀書刊畫報(bào)、做體操。球類棋類活動(dòng)、集體活動(dòng)長(zhǎng)距離散步等項(xiàng)目。白天患者可以院內(nèi)自由活動(dòng),身邊可自備少量現(xiàn)金,可在院內(nèi)小賣部購物、投寄信件、打電話等。也可根據(jù)興趣參加文娛、體育、觀賞等活動(dòng)。同時(shí)安排患者外出游玩機(jī)會(huì),參加一些集體性的社交活動(dòng),逐步增加患者的人際交往能力,與社會(huì)的接觸溝通能力。同時(shí)安排患者參加行為技能訓(xùn)練和職業(yè)訓(xùn)練。行為技能訓(xùn)練的項(xiàng)目包括日常生活技能、學(xué)習(xí)修飾個(gè)人儀表、改善人際交往、提高學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力。分步驟實(shí)施：即訓(xùn)練前的可行性評(píng)估、制訂切實(shí)可行的訓(xùn)練目標(biāo)、系統(tǒng)完善的訓(xùn)練操作程序、訓(xùn)練結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用等。而職業(yè)訓(xùn)練則是經(jīng)過一段時(shí)間的工娛療活動(dòng)和行為訓(xùn)練后,要根據(jù)患者的特長(zhǎng)和喜好,結(jié)合患者既往所從事的職業(yè)特點(diǎn),進(jìn)一步進(jìn)行職業(yè)康復(fù)的訓(xùn)練。

1.3.5 尋求家庭、社會(huì)支持系統(tǒng) 在征得患者同意的前提下,可主動(dòng)與患者家人、親朋好友、工作單位聯(lián)系,鼓勵(lì)他們探視患者,積極創(chuàng)造良好的探視環(huán)境。允許適當(dāng)?shù)恼?qǐng)假外出時(shí)間,以保持患者與周圍環(huán)境的密切接觸,與家人、朋友、同事及相關(guān)人員的情感交流,允許家人對(duì)患者的適度情感表達(dá)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SANS評(píng)分比較(見表1)。

表1 兩組SANS評(píng)分比較()

表1 兩組SANS評(píng)分比較()

由表1顯示,研究組在干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月SANS評(píng)分差異顯著(分別為t=4.07,P＜0.05;t=9.67,P＜0.01),而對(duì)照組干預(yù)前、后則無顯著差異(分別為t=1.98,P＞0.05;t=1.78,P＞0.05)。兩組患者干預(yù)前差異無顯著性(P＞0.05),而干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月后,兩組評(píng)分均有顯著性差異(分別為 t=4.39,P＜0.05;t=8.97,P＜0.01),說明整體護(hù)理干預(yù)措施優(yōu)于一般護(hù)理措施。

2.2 兩組NOSIE評(píng)分比較(見表2)。

表2 兩組NOSIE評(píng)分比較()

表2 兩組NOSIE評(píng)分比較()

由表2顯示,干預(yù)前研究組與對(duì)照組患者的病情總估計(jì)分、積極因子分和消極因子分差異不顯著(P＞0.05),而經(jīng)過整體護(hù)理干預(yù)措施干預(yù)后3個(gè)月,兩組病情總估計(jì)分、積極因子分均上升,消極因子分下降,尤以研究組干預(yù)前、3個(gè)月、6個(gè)月的差異更加顯著,其病情總估計(jì)：t=12.96,P＜0.01;其中積極因子分：t=13.62,P＜0.01;消極因子分：t=6.01,P＜0.01;兩組干預(yù)后經(jīng)NOSIE評(píng)分比較(t=5.78,P＜0.01),差異有顯著性。進(jìn)一步說明整體護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于慢性精神分裂癥患者的康復(fù)作用。

3 討 論

慢性精神分裂癥患者的康復(fù)是精神科臨床的重點(diǎn)和難點(diǎn),目前有效的手段不多,無論是藥物治療,還是心理治療,對(duì)于慢性精神分裂癥療效均十分有限[1]。無論是經(jīng)典還是非經(jīng)典的抗精神病藥物,僅能有效控制絕大多數(shù)患者的陽性癥狀,但對(duì)慢性精神分裂癥的社會(huì)功能缺損癥狀、認(rèn)知損害癥狀、精神病殘留癥狀、情感的受損等則效果不明顯,而這些癥狀正是造成患者精神活動(dòng)衰退,形成精神殘疾的重要原因[2]。由于我國(guó)目前精神衛(wèi)生尚未立法,我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的不平衡,使那些收入偏少的大部分急性期精神分裂癥患者尚未得到及時(shí)、有效、規(guī)范的治療。而患者家屬對(duì)精神疾病的片面認(rèn)識(shí),社會(huì)的歧視與偏見,又使得部分患者即使精神癥狀消失,自知力恢復(fù),也不能及時(shí)出院,回歸家庭和社會(huì)。長(zhǎng)期的封閉式治療管理,固定的護(hù)理模式,加之精神藥物的過度鎮(zhèn)靜作用,使得慢性患者逐漸增加,此時(shí)如不給予積極的干預(yù),不僅可以造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi),增加家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān),更易導(dǎo)致患者的精神衰退,降低患者的生活質(zhì)量[3]。慢性精神分裂癥患者在維持原醫(yī)囑治療的同時(shí),配合以適當(dāng)?shù)恼w護(hù)理干預(yù)措施可逐漸改善患者的人際交往和社會(huì)適應(yīng)能力。本文顯示,實(shí)施前兩組的SANS、NOSIE評(píng)分無顯著性差異,實(shí)施3個(gè)月后,其兩組間的差異即已顯現(xiàn)(P＜0.05),6個(gè)月后差異則更加顯著(P＜0.01)。說明整體護(hù)理有利于改善病情,對(duì)恢復(fù)社會(huì)功能,提高生活質(zhì)量,延緩精神衰退起到輔助作用。

1 王明蘭,楊軍芝,張繼英,等.對(duì)以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者進(jìn)行生活技能訓(xùn)練的研究[ J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(10)：214～215.

2 鄧?guó)P玲,對(duì)慢性精神分裂癥患者社會(huì)功能缺陷的評(píng)估及護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué)2003,32(7)：1290～1292.

3 孫紅娟.慢性精神分裂癥患者的生活質(zhì)量及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2005,12(1)：11～12.