郭蕓，劉大亮

山東省聊城市人民醫(yī)院 CT室，山東聊城 252000

胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷

郭蕓，劉大亮

山東省聊城市人民醫(yī)院 CT室，山東聊城 252000

目的 分析惡性胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的CT特點(diǎn)，探討CT對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析17例原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果 小的胃間質(zhì)瘤(≤5cm)表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、密度及強(qiáng)化均勻；大的胃間質(zhì)瘤(≥10cm)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則,與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清或趨于模糊，出血、囊變、壞死顯著。病變侵犯鄰近器官或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(肝、網(wǎng)膜、腸系膜)是最肯定的惡性征象。腫塊的大小及有無壞死在良惡性鑒別方面有高度的相關(guān)性：腫塊越大，壞死成分越多，惡性程度越高。而增強(qiáng)后是否強(qiáng)化與腫瘤的良惡性無明顯關(guān)系。結(jié)論 胃間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)與腫瘤的大小有關(guān)；CT對胃腸道間質(zhì)瘤有一定的診斷價(jià)值。

胃腸道間質(zhì)瘤；X線計(jì)算機(jī)體層攝影；影像診斷

手術(shù)切除是胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）的主要治療手段，而分子靶向藥物-格列衛(wèi)[甲磺酸伊馬替尼，即（Gleevec，格列衛(wèi)）]對轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或不能手術(shù)的GIST的治療可取得顯著療效，這使得GIST的治療和預(yù)后得到明顯改善[1]。由于生物學(xué)行為的不同，如何與其它間葉源性腫瘤(如平滑肌肉瘤、雪旺細(xì)胞瘤等)區(qū)分開來,如何與上皮性腫瘤(如胃癌等)相鑒別，顯得與治療同樣重要，因此，GIST的影像學(xué)研究就日顯重要。CT對于有消化道腫瘤癥狀或腹部疼痛的病人是一種常規(guī)的檢查技術(shù)，它能夠顯示整個(gè)腫塊的橫斷面影像,能夠發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、播散灶[2]。下面我們將工作中總結(jié)的17例胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我們總結(jié)了2002年12月～2005年12月于我院診治并最終獲得病理學(xué)診斷的17例胃腸道間質(zhì)瘤，其中起源于食管1例，胃部12例，小腸3例，結(jié)腸1例；良性6例，惡性11例。女性6例，年齡18～68歲（平均45.6歲）；男性11例，年齡45～73歲（平均58.5歲）。

1.2 臨床表現(xiàn)

胃腸道間質(zhì)瘤早期可無明顯體征，或自覺腹部有腫塊但無腹痛而不引起重視；晚期多因腹部腫塊增大、腹痛、嘔吐、胃腸道出血等急癥就診，少數(shù)在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。本組腹脹、腹部不適14例，腹痛5例，腹部腫塊12例，嘔吐咖啡樣液體和黑便2例，平素身體健康、體檢發(fā)現(xiàn)3例。

1.3 臨床病理

本組17例患者均經(jīng)手術(shù)切除病變，術(shù)后標(biāo)本經(jīng)常規(guī)HE染色光鏡觀察及免疫組化檢測CD117、CD34，S-100。

1.4 檢查方法

掃描應(yīng)用Philips MX8000雙螺旋CT機(jī)。17例均行平掃檢查。掃描前12h空腹，懷疑胃腫瘤的病例，掃描前15min口服2%泛影葡胺500～800mL使胃充盈。對胃體以外的間質(zhì)瘤檢查，需分兩次口服2%泛影葡胺：掃描前30min服500mL和掃描前即服300mL。懷疑下腹部腫瘤，需在掃描前4～6h口服2%泛影葡胺1000mL，進(jìn)行腸管準(zhǔn)備。其中行增強(qiáng)掃描9例，均為高壓注射器自動(dòng)注射雙期螺旋掃描，以2mL/s速度注入造影劑，總量約80～100mL。造影劑常規(guī)使用300mg I/mL非離子型。雙期增強(qiáng)分別于25～30s(動(dòng)脈期)、60～70s(門脈期)開始掃描，層厚6.5mm，層間隔6.5mm。檢查范圍視病情而定，如病灶巨大，則作全腹掃描。對性別、年齡、癥狀和體征進(jìn)行回顧和總結(jié)。按腫瘤大小(≤5.5～10cm及≥10cm)對病灶的位置、形態(tài)、生長方式、平掃與強(qiáng)化、囊變、壞死、潰瘍、鈣化及轉(zhuǎn)移、浸潤等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)

本組病例中起源于食管1例，胃部12例，小腸3例，結(jié)腸1例；瘤體大小差異明顯，位于胃、結(jié)腸腫瘤有10例直徑超過10cm，均為惡性病變；而位于小腸及結(jié)腸的腫瘤相對較小，平均直徑約4.2cm，最小者僅2.2cm。多數(shù)腫瘤(14/17)平掃密度不均，中心可見片狀低密度。增強(qiáng)掃描大部分病例呈不均勻強(qiáng)化（8/9），中心明顯呈瘤內(nèi)壞死、液化表現(xiàn)無強(qiáng)化，周邊及實(shí)質(zhì)部分表現(xiàn)為中度或明顯強(qiáng)化(如圖1、圖2)；其中良性4例，惡性5例。本組所示病例中未見明顯鈣化表現(xiàn)。腫塊邊界不清,與鄰近結(jié)構(gòu)粘連或直接侵犯周邊器官者15例，其中11例病理類型為惡性；2例可見肝轉(zhuǎn)移，2例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例腹膜廣泛播散。少數(shù)腫瘤(1/17)平掃密度均勻，強(qiáng)化后無明顯增強(qiáng)(如圖3)。鄰近結(jié)構(gòu)僅為輕度或明顯受壓改變有2例。

圖 1 胃底部惡性間質(zhì)瘤

圖 2 小腸良性間質(zhì)瘤

圖 3 平掃、增強(qiáng)掃描，顯示結(jié)腸惡性間質(zhì)瘤

2.2 病理檢查結(jié)果

光鏡下，腫瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣多邊形，排列成編織狀、旋渦狀或柵欄狀，核梭形或桿狀，部分深染，胞漿殷紅色。免疫組化：Vimentin“+”17例(17/17)，CD117“+”15例(15/17)，CD34“+”14例(14/17)，S-100“+”1例(1/17)。

3 討論

GIST在組織學(xué)及免疫組織染色上，有別于單純由肌肉或神經(jīng)細(xì)胞來源的平滑肌肉瘤或神經(jīng)鞘瘤。好發(fā)于50～60歲中年人，好發(fā)部位在胃部占0%～70%，小腸占25%～30%，極少數(shù)發(fā)生在大腸、直腸或食道[3-5]。

以往由于病理手段的限制，多將胃腸道間質(zhì)瘤診斷為平滑肌源或神經(jīng)源性腫瘤。近年來，許多作者做了大量的免疫組化和超微結(jié)構(gòu)的研究，并將其分為4 種類型: ①平滑肌分化型；②神經(jīng)分化型；③平滑肌與神經(jīng)混合分化型；④未分化型[6]。但在光鏡水平無法區(qū)分胃腸道間質(zhì)瘤與平滑肌(肉) 瘤、神經(jīng)鞘瘤，必須依賴免疫組化及電鏡技術(shù)才可將其加以區(qū)分，并將良性、惡性和交界性加以區(qū)別。其癥狀表現(xiàn)包括消化道出血(GI bleeding)、消化不良(dyspepsia)、胃腸道阻塞(obstruction)。診斷上以內(nèi)鏡為主。因?yàn)樵撃[瘤的血管支配相當(dāng)豐富，對于內(nèi)鏡不易到達(dá)的部位，血管造影亦為診斷工具之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有一半的病人發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)，已有肝臟或腹膜轉(zhuǎn)移。GIST不易由組織學(xué)上判斷良性或惡性，除非已造成鄰近器官、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。

CT 對良惡性鑒別診斷有重要價(jià)值, 它可明確顯示腫瘤大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍臟器關(guān)系, 同時(shí)亦可顯示淋巴結(jié)、臟器轉(zhuǎn)移情況。Emory 等將胃間質(zhì)瘤＞ 5.5cm、腸間質(zhì)瘤＞ 4.0cm 定為潛在惡性表現(xiàn)的界限[7]。Suster等觀察到胃間質(zhì)瘤瘤灶＜5. 5cm、腸間質(zhì)瘤瘤灶＜4. 0cm , 細(xì)胞學(xué)上無證據(jù)的良性腫瘤通常認(rèn)為仍為惡性[8]。本組病例中11例惡性病變平均大小為8.2cm，多數(shù)(10/11)與鄰近結(jié)構(gòu)有明顯的粘連或直接侵犯周圍。因此侵犯鄰近器官或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(肝、網(wǎng)膜、腸系膜)作為GIST最肯定的惡性征象是毫無質(zhì)疑的,而腫塊的大小及有無壞死在良惡性鑒別方面亦顯示了高度的相關(guān)性。經(jīng)總結(jié)本組病例，增強(qiáng)后是否強(qiáng)化與腫瘤的良惡性無明顯關(guān)系。

CT 作為常規(guī)檢查病變檢出率高，結(jié)合B超、胃腸道造影等影像檢查方法則更容易準(zhǔn)確定位。而CT增強(qiáng)掃描則有利于辨別腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是否存在肝臟、淋巴結(jié)、腸系膜等部位的轉(zhuǎn)移，從而有利于良惡性判斷。本組還有一例患者行血管造影，結(jié)合CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)并將病變準(zhǔn)確定位，為臨床手術(shù)提供了腫瘤的分期資料。

4 結(jié)論

GIST的影像學(xué)檢出并不困難, 但應(yīng)防止誤認(rèn)為腸道外腫瘤。對腫瘤的最后定性，還有賴于免疫組織化學(xué)檢測或電鏡診斷。

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CT Diagnosis of Gastrointestinal Stromal Tumor

GUO Yun,LIU Da-liang
CT Room，Liaocheng People's Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

Objective To investigate the CT features of gastrointestinal stromal tumor (GIST) and to explore the CT value of diagnosis. Material and methods Reviewing the imaging and clinical features of 17 GIST cases. Results Small gastrointestinal tumour shows regular shape with a clear margin, and it has homogeneous appearance in routine scans and enhanced scans. Large ones show irregular shape, heterogeneous appearance in routine scans and enhanced scans. They have dark margins and tend to bleeding and necrosis. Conclusion The CT features of GIST are related to the size of the tumour. CT is valuable in diagnosing GIST.

gastrointestinal stromal tumors; X-ray computed tomography；imaging diagnosis

R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.06.055

1674-1633(2010)06-0131-03

2009-11-29

作者郵箱：wyfgy@163．com