程晉

1 病例簡介

患者,男,26歲,因與家人生氣后自服溴敵隆母液 14支 (5g/支),當(dāng)時服用后未告訴家人,也未行特殊處理,1周后出現(xiàn)鼻及牙齦出血、肉眼血尿,10d后出現(xiàn)腹痛、疲乏無力、食欲減退、惡心、嘔吐咖啡色樣物,在我院門診就診時隱瞞病史。門診醫(yī)師查血常規(guī)正常,腹部CT檢查未見明顯異常。患者返回家中后出現(xiàn)嘔血增多,解黑便,皮膚黏膜多處出血,鼻出血不止,腹痛進(jìn)行性加劇。遂于2009-04-13急救入住我院。

圖 1 十二指腸球后壁多發(fā)竇道并黏膜橋形成Figure1 Theposteriorwalloftheduodenumand multiplesinusmucosalbridgeformation

圖 2 十二指腸球后壁竇道Figure2 Duodenalsinus

圖 3 十二指腸球后壁竇道穿孔Figure3 Duodenalsinusperforation

圖 4 X線透視顯示經(jīng)胃鏡注入造影劑后造影劑進(jìn)入后腹膜腔 (A為剛注入造影劑,B為注入造影劑后的充盈像,C為造影劑排空像)Figure4 76%diatrizoatecontrastagentsthrough thestomachscopeenteringperitoneal cavitybyXray

入院時患者已處于休克狀態(tài),血壓80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa),重度貧血貌,四肢冰涼,表清淡漠,意識尚清,皮膚、鞏膜黃染,雙肺未聞及異常,心率 154次/min,右上腹部壓痛陽性,無明顯腹肌緊張。急診血常規(guī)示白細(xì)胞 21.77×109/L,血紅蛋白 57g/L,血小板計數(shù) 265×109/L;凝血功能檢查示血漿凝血酶原時間 (PT)109.1s,活化部分凝血酶時間 (APTT)95s;腎功能、電解質(zhì)正常;肝功能檢查示血清總蛋白(TP)48.10g/L,清蛋白 (ALB)31.1 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)471.0 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)254U/L,總膽紅素 (TBIL)121.40 μmol/L,直接膽紅素 (DBIL)70.20 μmol/L,間接膽 紅素 (IBIL)51.20 μmol/L;腹部 B超檢查示腹腔積液,X線胸片檢查未見異常。懷疑鼠藥中毒,但患者拒不承認(rèn)。入院后按 “失血性貧血、失血性休克”搶救,同時給予維生素 K160mg試驗(yàn)性治療。第 2天患者各臟器及皮膚黏膜的出血明顯減輕。再次反復(fù)耐心地詢問病史,患者才承認(rèn)服用溴敵隆母液已達(dá) 15d。診斷明確后將維生素 K1的用量加至 80mg,1次/8h,甲潑尼龍 80 mg,1次/d。入院第 5天患者的生命體征平穩(wěn),皮膚黏膜出血停止,嘔血消失,腹痛減輕,肉眼血尿消失,但仍有黑便,再次拍 X線胸片發(fā)現(xiàn)雙側(cè)中等量胸腔積液,腹部 B超檢查示腹腔積液增多,穿刺抽出胸腔積血 1000ml,腹腔積血1600ml。入院第 7天,患者胸腹腔積液再未增加,除黑便外未再發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象,患者已開始進(jìn)流質(zhì)飲食。入院第 9天患者無明顯原因地再次出現(xiàn)嘔咖啡色樣物,量較多,1 000～2000ml/d,進(jìn)食即吐,反復(fù)查嘔吐物潛血 (+),便隱血 (++++),同時出現(xiàn)發(fā)熱,體溫 38～39℃,患者無咳嗽、咳痰等癥狀,凝血功能已恢復(fù)正常,胸透顯示胸腔積液基本吸收,腹部 B超檢查顯示腹腔積液基本消失,腹部觸診發(fā)現(xiàn)腹肌略有緊張,但無明顯腹痛現(xiàn)象,反復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍,血紅蛋白為 110～128g/L,腹透未見膈下游離氣體。入院第 14天,為查明嘔吐的原因遂行胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)患者食管、胃及十二指腸多發(fā)潰瘍、糜爛,十二指腸球部黏膜橋形成,胃內(nèi)有大量淡咖啡色樣物潴留,多次腹透未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,懷疑十二指腸下端梗阻。胃鏡檢查后持續(xù)胃腸減壓,同時向胃管內(nèi)注入 0.9%氯化鈉注射液 500ml,2次/d沖洗引流,胃腸減壓、沖洗 3d后第二次行胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸糜爛、潰瘍明顯好轉(zhuǎn),但十二指腸球部的黏膜橋之間的多個空洞加深 (見圖 1),為防穿孔,胃鏡未進(jìn)入空洞。因高度懷疑十二指腸球部后壁穿孔,故請省級醫(yī)院消化科主任第三次胃鏡檢查,見十二指腸后壁竇道形成 (見圖 2),十二指腸球后壁竇道穿孔 (見圖3)。遂通過胃鏡分別注入 76%的泛影葡胺 40 ml于十二指腸黏膜橋空洞內(nèi),在 X線透視下觀察,發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入后腹膜腔(見圖4)。至此,明確為十二指腸球部后壁穿孔破入后腹膜腔。遂將患者轉(zhuǎn)至省級醫(yī)院行手術(shù)治療。

2 討論

溴敵隆 (bromaiolone)又叫滅鼠酮(bronone)、樂萬通 (musal)等,是一種高毒抗凝血性殺鼠劑,屬茚滿二酮類抗凝血劑,t1/2為 60 h,中毒潛伏期長,中毒癥狀至少要 12～24 h后出現(xiàn),需 3～5 d中毒達(dá)高峰期。溴敵隆結(jié)構(gòu)中含 42羥基香豆素,與維生素 K相似,能干擾肝臟對維生素 K的作用,抑制凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成,導(dǎo)致凝血障礙。其體內(nèi)代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮還可損害毛細(xì)血管壁,使其通透性增強(qiáng),血液易滲出?？诜卸菊叱沙霈F(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、食欲差、精神不振、發(fā)熱等癥狀外,主要表現(xiàn)為廣泛性多臟器出血現(xiàn)象,嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷,甚至死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查可見 APTT延長,凝血因子減少或凝血酶原活動度下降[1]。本例患者口服 14支 (70 g)溴敵隆母液,5 d后出現(xiàn)鼻及牙齦出血、肉眼血尿,10～15 d后出現(xiàn)廣泛多臟器出血,入院時已發(fā)生休克,重度貧血,PT長達(dá) 109.1 s,肝功能損害,中毒程度很深,已達(dá)高峰期,毒物已完全參與體內(nèi)代謝,在肝臟抑制氧化維生素 K還原酶,阻止凝血酶原的產(chǎn)生,使凝血時間延長,引起嚴(yán)重的內(nèi)臟、皮膚、黏膜出血。我院在應(yīng)用維生素 K1治療的同時,加用甲潑尼龍、維生素 C以減少毛細(xì)血管通透性,且可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度,縮短凝血時間;輸注新鮮血漿可補(bǔ)充凝血因子,維生素K1特效拮抗滅鼠藥,促進(jìn)凝血酶原合成。有文獻(xiàn)報道,溴敵隆重度中毒時,維生素K1開始治療量要大 (可達(dá) 5 mg· kg-1·d-1),盡早應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物和地塞米松治療,PT恢復(fù)時間短 (第 2天 PT正常),療效好 (治療 10 d痊愈),比單用維生素 K1(平均治療 13 d痊愈)明顯縮短住院時間[2]。此患者住院第 9天 PT、APTT恢復(fù)正常,但出現(xiàn)十二指腸球部后壁穿孔至后腹膜腔,故患者腹痛、腹膜刺激征不明顯,只出現(xiàn)了頻繁嘔吐、發(fā)熱現(xiàn)象。通過查閱文獻(xiàn),未找到溴敵隆中毒引起胃腸穿孔的報道?？紤]本例患者服用的溴敵隆可能是復(fù)合制劑 (溴敵隆說明書中未明確標(biāo)明其他成分),其中含有腐蝕性毒物的成分,或者此患者同時還服用了其他帶有腐蝕性的毒物 (患者拒絕承認(rèn)),而引起十二指腸球部糜爛穿孔;另外,可能是溴敵隆的代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮損害毛細(xì)血管壁,引起十二指腸糜爛、破潰,形成較深的潰瘍而破裂,但十二指腸黏膜橋形成的機(jī)制不清。總之,此例重度溴敵隆中毒合并十二指腸球部后壁穿孔的原因目前不清。

1 夏培宏,夏春曉 .一起急性溴敵隆中毒診治體會 [J].職業(yè)與健康,2000,16(7):78.

2 閆樹旭,周和冰,裴文仲,等 .溴敵隆中毒 48例臨床分析 [J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1998,16(6):377.