王敬麗,許祥貴,莫 寧,朱耀成,高俊嶺,戴俊明,傅 華

據(jù) 2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示,我國(guó)成人高血壓患病率為 18.8%,全國(guó)有高血壓患者約 1.6億[1]。原發(fā)性高血壓起病隱匿,病程緩慢,最終發(fā)展為全身小動(dòng)脈硬化,導(dǎo)致多器官的功能損害,腎臟為主要受累的臟器之一。腎功能的損害往往是高血壓患者最早出現(xiàn)并最終影響患者壽命的重要并發(fā)癥之一,早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療,對(duì)于延緩原發(fā)性高血壓的自然進(jìn)程,提高患者的生命質(zhì)量意義重大。國(guó)外在原發(fā)性高血壓人群進(jìn)行調(diào)查顯示,微量清蛋白尿 (MAU)患病率為20%～30%,其中德國(guó)對(duì) 11 343例高血壓非糖尿病患者 MAU患病率男性為 32%,女性為 28%[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者在普通人群進(jìn)行慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓、年齡是腎臟損害的危險(xiǎn)因素,在高血壓患者中清蛋白尿的患病率為 9.5%[3-5]。在上海市華陽(yáng)社區(qū) 20～50歲 775例居民中高血壓患者的 MAU患病率為 8.9%[6],本研究在 2009年 4—6月對(duì)所轄社區(qū)高血壓人群進(jìn)行腎臟早期損害的調(diào)查,分析腎臟早期損害的影響因素,提出防治腎臟早期損害的對(duì)策建議,爭(zhēng)取在高血壓人群中逆轉(zhuǎn)、終止或延緩腎臟早期損害。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采取分層整群抽樣的方法,在大場(chǎng)社區(qū)的 34個(gè)居委和 3個(gè)村按照居住情況和經(jīng)濟(jì)狀況分別抽取 3個(gè)條件較好的居委和 1個(gè)相對(duì)較差的村,結(jié)合戶(hù)籍資料及居委會(huì)的人口登記資料對(duì)所有常住于本區(qū)域的 775名高血壓患者為調(diào)查對(duì)象,其中 738名接受調(diào)查,應(yīng)答率 95.2%,37名沒(méi)能參加調(diào)查,主要原因是工作忙或近期體檢過(guò)。調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)糖尿病及各類(lèi)需要排除者 35人,最后符合入選條件且資料完整者 703例。入選條件:年齡在 35～75歲;有醫(yī)療記錄證實(shí)的高血壓患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)按照高血壓指南);居住在本社區(qū)半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓患者原先有原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟損害 (原發(fā)性腎臟損害:慢性腎炎綜合征、腎病綜合征等;繼發(fā)性腎臟損害:紅斑狼瘡、長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥物和腎毒性中草藥、糖尿病等)。參加者均知情同意。

1.2 方法 高血壓患者在約定日來(lái)到調(diào)查中心,由通過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷式調(diào)查,內(nèi)容包括人口學(xué)資料、既往病史和家族史、行為習(xí)慣等。并接受以下檢測(cè)。

1.2.1 尿清蛋白和尿常規(guī) 高血壓患者 3 d內(nèi)無(wú)發(fā)熱,12 h內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)并禁食,留取晨尿,應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)尿清蛋白,儀器來(lái)自芬蘭 Orion Quik Read 101,試劑采用原裝配套試劑;應(yīng)用試紙法檢測(cè)尿常規(guī),尿中有白細(xì)胞和紅細(xì)胞的予復(fù)查。

1.2.2 血肌酐等生化指標(biāo) 高血壓患者禁食 12 h,清晨采空腹靜脈血 5 ml,檢測(cè)血清肌酐、尿酸、血脂等,儀器使用日立7080生化全自動(dòng)分析儀,試劑采用日本光和試劑。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 高血壓 按照 2007年中國(guó)高血壓防止指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法,或正服用降壓藥物者。

1.3.2 MAU 尿微量清蛋白在 20～300 mg/L時(shí)為 MAU,尿微量清蛋白 ＞300 mg/L為顯性蛋白尿。

1.3.3 其他 血尿酸≥420μmol/L診斷為高尿酸血癥,血總膽固醇≥5.7 mmol/L診斷為高膽固醇血癥,血三酰甘油≥1.7 mmol/L診斷為高三酰甘油血癥,高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)異常的標(biāo)準(zhǔn)為:高密度脂蛋白 ＜0.9 mmol/L,低密度脂蛋白≥3.6 mmol/L。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥7.0 mmol/L,和 (或)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或正在服用降糖藥物者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由專(zhuān)人雙錄入計(jì)算機(jī),并經(jīng)過(guò)邏輯查錯(cuò)和一致性檢驗(yàn)。應(yīng)用 SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)。對(duì)于高血壓腎臟損害的危險(xiǎn)因素的分析采用多因素 Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及健康資料 703例高血壓患者中男 292例,女 411例 (男女比例為 1∶1.4);平均年齡 (59.7±7.7)歲;在婚者 653人,占 92.9%;初中及以上文化者 566人,占80.5%;退休人員 524例,占 74.5%;吸煙者 129例,占18.3%;在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方式中,有醫(yī)療保險(xiǎn)者為 557例,占79.2%。

2.2 微量清蛋白尿患病率比較 703例高血壓患者中 MAU患者 114例,MAU患病率為 16.2%,其中男性 MAU的患病率為20.9%,女性 MAU的患病率為 12.9%,男女間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 (χ2=8.032,P＜0.01)。不同年齡高血壓患者 MAU的患病率間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.358,P＜0.01,見(jiàn)表 1)。

2.3 MAU影響因素的 logistic分析 為了排除 MAU各影響因素之間的混雜作用及找出 MAU主要影響因素,以 UMA為因變量 (0:正常,1:異常),各種影響因素 〔年齡、性別、醫(yī)療付費(fèi)方式、文化程度、吸煙、飲酒、服藥、病程、控制效果、治療 (包括藥物和非藥物治療)、HDL-C、LDL-C、BMI、尿酸、腰圍〕為自變量,采用多因素 Logistic回歸分析。變量的納入標(biāo)準(zhǔn)為 P＜0.10。表 2結(jié)果顯示:吸煙、病程長(zhǎng)、控制效果差、高尿酸血癥、血肌酐高進(jìn)入回歸模型 (P＜0.10)。

表 1 不同年齡高血壓患者 MAU的患病率Table 1 The prevalence of MAU in hypertensive-residents with different age

表 2 高血壓患者 MAU影響因素的 Logistic分析結(jié)果Table 2 The analysis of multi-regression of MAU

3 討論

腎臟是人體最重要的排泄器官之一,在各種病理生理?xiàng)l件下,腎小球?yàn)V過(guò)膜和腎小管可發(fā)生結(jié)構(gòu)與功能的損傷,使多種蛋白成分漏出到尿液中或回收障礙,導(dǎo)致尿蛋白質(zhì)濃度升高,形成蛋白尿。高血壓患者在長(zhǎng)期、持續(xù)高血壓的作用下,腎臟微循環(huán)可發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能上的改變,腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能紊亂,造成腎小球的高灌注狀態(tài),導(dǎo)致濾過(guò)膜電荷下降,尿中微量清蛋白水平增加。早期發(fā)現(xiàn) MAU患者并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療可有效減少心腦血管并發(fā)癥,預(yù)防和延緩腎臟損害進(jìn)展,改善預(yù)后及節(jié)約有限的醫(yī)療資源。

本研究 703例高血壓患者中,男女之比為 1∶1.4,平均年齡 (59.7±7.7)歲;與陳崴等[5]研究的廣州人群的性別比相似 1∶1.7與張路霞等[4]研究的北京石景山地區(qū)的人群的平均年齡 60.7歲相似。

本研究中城市高血壓人群中 MAU的患病率為 16.2%,男性 MAU的患病率為 20.9%,女性 MAU的患病率為 12.9%,低于德國(guó)研究者 1996年在高血壓非糖尿病患者中的 MAU的患病率調(diào)查:男性為 32%,女性為 28%[2]。明顯高于國(guó)內(nèi)的普通人群的 MAU的患病率 5.3%～6.2%[4-5]。與上海江蘇路社區(qū)≥18歲1 842名居民進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果高血壓患者中 MAU患病率 20%相似[3]。

在 MAU的危險(xiǎn)因素研究中,張路霞等[4]研究的北京石景山地區(qū)人群的 MAU患病率與糖尿病和收縮壓水平成正相關(guān)。陳崴等[5]研究的廣州人群中年齡 (每增加 10歲)、高血壓、糖尿病是慢性腎臟病 (CKD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本研究中多因素 Logistic回歸分析顯示:吸煙、病程長(zhǎng)、控制效果差、高尿酸血癥、肌酐高是 MAU的危險(xiǎn)因素,這與德國(guó)研究結(jié)果:高血壓非糖尿病患者中的 MAU的患病率隨年齡增加、血壓升高和高血壓病程延長(zhǎng)而增加相似[2]。

尿微量清蛋白是腎臟早期損害的有效指標(biāo),檢測(cè)方法簡(jiǎn)單,在社區(qū)能夠操作,有利發(fā)現(xiàn)高血壓腎臟早期損害,但是要注意其影響因素,檢測(cè)時(shí)要排除干擾,并且需 3～6個(gè)月檢測(cè)3次,2次陽(yáng)性者方診斷為 MAU。當(dāng)排除其他影響因素 (糖尿病、慢性腎炎腎病綜合征等)后才能診斷為高血壓腎臟早期損害。

結(jié)合研究結(jié)果,在社區(qū)高血壓人群腎臟病防治中要積極控制血壓、戒煙、降低血尿酸和肌酐,從而延緩腎臟損害,改善患者生命質(zhì)量。

1 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì) .中國(guó)高血壓防治指南 (2005年修訂版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1-3.

2 Redon J.MAU screening in non-diabetic hypertensive patients in Germany[J].Hypertens,1996,14:180-412.

3 陳楠,黃燕萍,沈平雁,等 .上海城市社區(qū)人群慢性腎臟病的流行病學(xué)初步研究 [C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì) 2006年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集,2006:261.

4 張路霞,左力,徐國(guó)賓,等 .北京市石景山地區(qū)中老年人群中慢性腎臟病的流行病學(xué)研究 [J].中華腎臟病雜志,2006,22(2):67-71.

5 陳崴,王輝,董秀清,等.廣州市城區(qū)普通人群中慢性腎臟病的流行病學(xué)研究 [J].中華腎臟病雜志,2007,23(3):147-151.

6 李青,賈偉平,陸俊茜,等 .青中年人群微量白蛋白尿患病率與心血管疾病危險(xiǎn)因素的關(guān)系 [J].上海醫(yī)學(xué),2003,26(1):7-9.