張寶忠,寧魯英

痔術(shù)后大出血并休克屬肛腸外科危重癥之一。因失血量大,出血不止或治療不及時(shí),可引起機(jī)體組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧,進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積,造成周?chē)軘U(kuò)張,使有效血容量銳減,從而發(fā)生低血容量性休克,嚴(yán)重者可危及生命。除及時(shí)補(bǔ)充血容量等治療外,即時(shí)有效的止血處理是其治療的關(guān)鍵。2002年 6月—2008年 6月,我科采用自制牽引式水囊壓迫治療痔術(shù)后大出血并休克患者 18例,取得滿(mǎn)意療效,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇痔術(shù)后大出血并休克患者 18例為研究對(duì)象,其中男 13例,女 5例,年齡 22～65歲,平均 36歲。均為痔術(shù)后繼發(fā)性大出血 (出血量≥800 ml),其中痔注射術(shù)后 14例,痔剝?cè)g(shù)后 3例,吻合器直腸黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)術(shù)后 1例,均為院外急診或由“120”急救中心轉(zhuǎn)送至我院患者,入院時(shí) 13例血壓在 (60～80)/(40～60)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血壓低于 60/40 mm Hg者 5例。本組資料無(wú)凝血機(jī)制障礙患者。

1.2 材料與制作 取避孕套 2個(gè),16號(hào)雙腔導(dǎo)尿管 1個(gè),普通導(dǎo)尿管 1根。將 2個(gè)避孕套套入,將雙腔導(dǎo)尿管插入內(nèi)層避孕套中,普通導(dǎo)尿管剪去頭部 2 cm插入外層避孕套中并自乳頭處戳孔引出,以 7-0絲線(xiàn)將尿管和雙層避孕套上下端纏繞固定,避孕套外涂無(wú)菌石蠟油備用 (見(jiàn)圖1)。

1.3 治療方法 在快速建立靜脈通道、糾正休克治療的同時(shí),立即進(jìn)手術(shù)室在骶麻或腰麻等充分麻醉下,不斷清除腸腔內(nèi)淤血、血塊及糞渣,充分暴露手術(shù)視野,仔細(xì)尋找出血部位,判斷出血原因。如果發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn),盡可能用絲線(xiàn)縫合結(jié)扎止血;若出血點(diǎn)位置較高或出血點(diǎn)呈彌漫性滲血,縫合結(jié)扎止血困難,可用電凝等止血。本組資料中有 11例患者經(jīng)縫扎等方法止血不理想,5例無(wú)法縫扎止血。不管縫扎或電凝止血理想與否,均將做好的避孕套外涂石蠟油后插入肛門(mén),自雙腔導(dǎo)尿管注入避孕套內(nèi) 0.9%氯化鈉溶液200 ml,尿管水囊常規(guī)注入20 ml 0.9%氯化鈉溶液以防滑脫。普通導(dǎo)尿管備肛門(mén)排氣用,用膠帶將尿管以適當(dāng)力量牽引固定于大腿上。

1.4 術(shù)后處理 糾正酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥處理。用長(zhǎng)效止痛劑或鎮(zhèn)痛泵止痛;禁食 1～2 d后逐漸改流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;控制排便 3～5 d;臥床,避免活動(dòng),可留置導(dǎo)尿管;全身應(yīng)用止血藥及抗生素;定時(shí)觀察肛門(mén)皮膚顏色及水囊壓迫情況,通常水囊壓迫留置 3 d即可,拔出前向肛內(nèi)注入少量液體石蠟油,拔除水囊后同時(shí)除去導(dǎo)尿管。

圖 1 自制水囊式壓迫應(yīng)用示意圖Figure 1 Diagram of water capsule compression

2 結(jié)果

18例患者休克癥狀在術(shù)后很快得到糾正,無(wú)一例再發(fā)出血,拔除水囊后無(wú)肛門(mén)控制功能障礙表現(xiàn)及肛門(mén)不適感。術(shù)后3個(gè)月行肛門(mén)直腸壓力測(cè)定,無(wú)肛門(mén)功能異常表現(xiàn),隨訪 3～6個(gè)月均無(wú)后遺癥發(fā)生。

3 討論

本組患者均為痔術(shù)后繼發(fā)性大出血并休克,且多為痔注射術(shù)后,其特點(diǎn)是出血部位廣泛、創(chuàng)面大、出血點(diǎn)多,初看出血不是很急,但時(shí)間一長(zhǎng),其量之大,超出一般專(zhuān)業(yè)醫(yī)生估計(jì)。同時(shí)患者多伴有不同程度痔術(shù)后感染,甚至壞死,加上有的出血部位較高,縫合結(jié)扎止血困難或不滿(mǎn)意,或縫扎后針孔出血而不能完全止血。縫扎止血之外的其他止血方法有許多,如明膠海綿及止血紗布?jí)浩?腎上腺素等局部止血藥應(yīng)用[1],冰袋冷凍等,但各有其不足,術(shù)者術(shù)后不能完全放心,甚至重復(fù)止血手術(shù)。本文使用水囊壓迫的優(yōu)點(diǎn)為:(1)通過(guò)肛管括約肌的收縮及水囊本身適宜的壓力,使出血部位及直腸中下段和肛管等受壓部位,保持持續(xù)有效的固定壓力;(2)水囊柔軟壓力均勻,非常適合直腸肛門(mén)壓迫受力狀況,符合痔術(shù)后大出血的肛管直腸解剖、生理、病理基礎(chǔ);(3)該水囊配有排氣管,可保證肛門(mén)排氣通暢,避免患者腹脹、腹痛,通過(guò)引流觀察,同時(shí)可判斷患者止血是否徹底或有其他部位出血,并可通過(guò)引流管冷鹽水等沖洗,輔助止血或清除腸內(nèi)淤血。(4)該方法取材容易、制作方便、操作簡(jiǎn)單,患者感覺(jué)較其他方法舒適。臨床觀察表明,本文自制的水囊壓迫法治療痔術(shù)后大出血效果滿(mǎn)意,操作簡(jiǎn)單,實(shí)用。此裝置注意事項(xiàng):(1)注意避孕套上下端加扎牢固,避免內(nèi)液外漏。 (2)避孕套內(nèi)充水不要太多,一般在 200～300 ml,太多會(huì)壓迫直腸黏膜導(dǎo)致缺血,太少會(huì)影響止血效果。 (3)該裝置應(yīng)用中等力量持續(xù)牽引。 (4)應(yīng)用該裝置期間,患者要臥床休息。

1 安阿鑰 .肛腸病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:68-69.