張寶忠,寧魯英

痔術(shù)后大出血并休克屬肛腸外科危重癥之一。因失血量大,出血不止或治療不及時,可引起機體組織血液灌注減少和細胞缺氧,進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積,造成周圍血管擴張,使有效血容量銳減,從而發(fā)生低血容量性休克,嚴重者可危及生命。除及時補充血容量等治療外,即時有效的止血處理是其治療的關(guān)鍵。2002年 6月—2008年 6月,我科采用自制牽引式水囊壓迫治療痔術(shù)后大出血并休克患者 18例,取得滿意療效,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇痔術(shù)后大出血并休克患者 18例為研究對象,其中男 13例,女 5例,年齡 22～65歲,平均 36歲。均為痔術(shù)后繼發(fā)性大出血 (出血量≥800 ml),其中痔注射術(shù)后 14例,痔剝扎術(shù)后 3例,吻合器直腸黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)術(shù)后 1例,均為院外急診或由“120”急救中心轉(zhuǎn)送至我院患者,入院時 13例血壓在 (60～80)/(40～60)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血壓低于 60/40 mm Hg者 5例。本組資料無凝血機制障礙患者。

1.2 材料與制作 取避孕套 2個,16號雙腔導(dǎo)尿管 1個,普通導(dǎo)尿管 1根。將 2個避孕套套入,將雙腔導(dǎo)尿管插入內(nèi)層避孕套中,普通導(dǎo)尿管剪去頭部 2 cm插入外層避孕套中并自乳頭處戳孔引出,以 7-0絲線將尿管和雙層避孕套上下端纏繞固定,避孕套外涂無菌石蠟油備用 (見圖1)。

1.3 治療方法 在快速建立靜脈通道、糾正休克治療的同時,立即進手術(shù)室在骶麻或腰麻等充分麻醉下,不斷清除腸腔內(nèi)淤血、血塊及糞渣,充分暴露手術(shù)視野,仔細尋找出血部位,判斷出血原因。如果發(fā)現(xiàn)活動性出血點,盡可能用絲線縫合結(jié)扎止血;若出血點位置較高或出血點呈彌漫性滲血,縫合結(jié)扎止血困難,可用電凝等止血。本組資料中有 11例患者經(jīng)縫扎等方法止血不理想,5例無法縫扎止血。不管縫扎或電凝止血理想與否,均將做好的避孕套外涂石蠟油后插入肛門,自雙腔導(dǎo)尿管注入避孕套內(nèi) 0.9%氯化鈉溶液200 ml,尿管水囊常規(guī)注入20 ml 0.9%氯化鈉溶液以防滑脫。普通導(dǎo)尿管備肛門排氣用,用膠帶將尿管以適當(dāng)力量牽引固定于大腿上。

1.4 術(shù)后處理 糾正酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂及對癥處理。用長效止痛劑或鎮(zhèn)痛泵止痛;禁食 1～2 d后逐漸改流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;控制排便 3～5 d;臥床,避免活動,可留置導(dǎo)尿管;全身應(yīng)用止血藥及抗生素;定時觀察肛門皮膚顏色及水囊壓迫情況,通常水囊壓迫留置 3 d即可,拔出前向肛內(nèi)注入少量液體石蠟油,拔除水囊后同時除去導(dǎo)尿管。

圖 1 自制水囊式壓迫應(yīng)用示意圖Figure 1 Diagram of water capsule compression

2 結(jié)果

18例患者休克癥狀在術(shù)后很快得到糾正,無一例再發(fā)出血,拔除水囊后無肛門控制功能障礙表現(xiàn)及肛門不適感。術(shù)后3個月行肛門直腸壓力測定,無肛門功能異常表現(xiàn),隨訪 3～6個月均無后遺癥發(fā)生。

3 討論

本組患者均為痔術(shù)后繼發(fā)性大出血并休克,且多為痔注射術(shù)后,其特點是出血部位廣泛、創(chuàng)面大、出血點多,初看出血不是很急,但時間一長,其量之大,超出一般專業(yè)醫(yī)生估計。同時患者多伴有不同程度痔術(shù)后感染,甚至壞死,加上有的出血部位較高,縫合結(jié)扎止血困難或不滿意,或縫扎后針孔出血而不能完全止血?？p扎止血之外的其他止血方法有許多,如明膠海綿及止血紗布壓迫,腎上腺素等局部止血藥應(yīng)用[1],冰袋冷凍等,但各有其不足,術(shù)者術(shù)后不能完全放心,甚至重復(fù)止血手術(shù)。本文使用水囊壓迫的優(yōu)點為:(1)通過肛管括約肌的收縮及水囊本身適宜的壓力,使出血部位及直腸中下段和肛管等受壓部位,保持持續(xù)有效的固定壓力;(2)水囊柔軟壓力均勻,非常適合直腸肛門壓迫受力狀況,符合痔術(shù)后大出血的肛管直腸解剖、生理、病理基礎(chǔ);(3)該水囊配有排氣管,可保證肛門排氣通暢,避免患者腹脹、腹痛,通過引流觀察,同時可判斷患者止血是否徹底或有其他部位出血,并可通過引流管冷鹽水等沖洗,輔助止血或清除腸內(nèi)淤血。(4)該方法取材容易、制作方便、操作簡單,患者感覺較其他方法舒適。臨床觀察表明,本文自制的水囊壓迫法治療痔術(shù)后大出血效果滿意,操作簡單,實用。此裝置注意事項:(1)注意避孕套上下端加扎牢固,避免內(nèi)液外漏。 (2)避孕套內(nèi)充水不要太多,一般在 200～300 ml,太多會壓迫直腸黏膜導(dǎo)致缺血,太少會影響止血效果。 (3)該裝置應(yīng)用中等力量持續(xù)牽引。 (4)應(yīng)用該裝置期間,患者要臥床休息。

1 安阿鑰 .肛腸病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:68-69.