林 凌,許煥建,方興亮

腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy,LC)以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,已成為治療膽囊良性疾病的“金方案”,目前在很大程度上替代了開腹膽囊切除術[1-2]。2005—2008年本院共施行 LC手術 786例,即刻中轉(zhuǎn)開腹 20例,中轉(zhuǎn)開腹率為 2.54%,現(xiàn)就不同原因中轉(zhuǎn)開腹術患者的臨床資料對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者均在術前行 B超或 CT等檢查明確膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變。其中男 8例,女 12例,年齡 34～75歲,平均 52歲。包括急性結(jié)石性膽囊炎 13例 (其中慢性膽囊炎急性發(fā)作 11例),慢性結(jié)石性膽囊炎 4例,膽囊息肉樣病變 3例。

1.2 手術器械和手術方式 手術器械采用 STORZ腹腔鏡器械,手術方式采用 3孔法或標準 4孔法腹腔鏡膽囊切除。

1.3 中轉(zhuǎn)開腹手術定義 即刻中轉(zhuǎn)開腹是指手術當時因病變、技術原因或器械故障等,在手術臺上必須進行即刻開腹手術[3]。分為強迫性中轉(zhuǎn)開腹術和被迫性中轉(zhuǎn)開腹術,強迫性開腹主要與技術有關,如術中大出血,操作其他器官等;被迫性開腹是由于疾病原因,常為術中難以完成的病變。

2 結(jié)果

本組共有 5例患者因術中大出血及膽總管損傷行強迫性中轉(zhuǎn)開腹,均出現(xiàn)多種不同程度術后并發(fā)癥,平均住院時間為(30±11)d;有 15例因腹腔黏連或解剖異常、膽囊癌、膽囊內(nèi)瘺、腹腔腫瘤及心血管激惹癥狀等行被迫性中轉(zhuǎn)開腹,其中5例出現(xiàn)術后并發(fā)癥,平均住院時間 (11±3)d。強迫性中轉(zhuǎn)開腹和被迫性中轉(zhuǎn)開腹患者術后并發(fā)癥發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=6.67,P＜0.05);兩組患者的術后平均住院時間差異有統(tǒng)計學意義(t=4.79,P＜0.05)。

3 討論

LC因其特殊的手術環(huán)境以及對設備性能的高度依賴,有其局限性和獨有的潛在危險。術中因病變復雜,術者經(jīng)驗不足等方面的困難,必要時仍須采用開腹手術的方法予以解決。

中轉(zhuǎn)開腹原因分為以下兩種[4]。強迫性中轉(zhuǎn)開腹:由于術者的技術等原因,造成手術治療目的以外的副損傷,被迫改變手術方式,又稱技術原因性中轉(zhuǎn)開腹。主要原因有:(1)術中大出血 (1例):膽囊三角炎癥黏連造成膽管血管炎性擴張,分離過程中損傷出血。本組 1例膽囊血管撕裂大出血,出血斷端回縮,腔鏡視野瞬間被出血填塞,腔鏡下無法找到出血點而開腹止血;(2)術中膽管損傷 (4例):膽管損傷是 LC術中最常見、最嚴重的并發(fā)癥,也是 LC即刻中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一[5]。由于牽拉不當,容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當成膽囊管鉗夾;在 Calot三角區(qū)黏連未充分松解或解剖結(jié)構(gòu)辨別不清的情況下即盲目電凝電切而誤傷膽管;術中遇有出血卻盲目施夾,電凝止血誤傷膽管。本組共 4例膽總管損傷患者,其中 2例發(fā)生在膽囊頸管結(jié)石嵌頓,將與膨大膽囊頸管相連的膽總管誤認為是膽囊管進行橫斷,余 2例膽囊三角黏連嚴重者,在腹腔鏡下強行解剖分離而誤傷膽總管。

被迫性中轉(zhuǎn)開腹:術者根據(jù)病期和器械條件,在未對患者造成醫(yī)源性損傷之前,改變手術方式,又稱疾病原因中轉(zhuǎn)開腹。主要原因有為:(1)腹腔黏連和解剖異常 (5例):腹腔廣泛黏連致建立氣腹困難,無法入鏡。膽囊被黏連的大網(wǎng)膜或十二指腸、結(jié)腸等嚴重封閉,Calot三角嚴重黏連,致使膽囊管辨認不清。膽囊明顯萎縮呈 “冰凍狀”或陷于肝臟實質(zhì),膽囊急性炎癥高度水腫[6],膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓,炎癥增粗,短縮。懷疑膽囊管、膽囊動脈及左右肝管解剖異常;以及因 Mirizzi綜合征必須中轉(zhuǎn)開腹。本組 1例因 “腹繭癥”導致進腹困難,改直視下開放進腹也失敗,后果斷中轉(zhuǎn)開腹,發(fā)現(xiàn)臍孔下腸管呈廣泛團塊狀黏連,從而避免了對腸管等腹腔其他臟器的誤傷;2例肝內(nèi)型膽囊因反復炎癥而明顯萎縮,術中判斷雖然可能分離膽囊三角,但膽囊體和底部無法通過腹腔鏡器械從肝實質(zhì)中分離;2例慢性膽囊炎在急性期急診手術,腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)膽囊三角炎癥明顯,極易出血而在腹腔鏡下無法解剖。(3)原發(fā)病改變 (9例):存在有膽腸或膽囊與膽總管、胃瘺;懷疑膽囊病變?yōu)閻盒阅[瘤,而冰凍切片提示膽囊癌,或腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)其他腹腔惡性腫瘤或高度懷疑惡性腫瘤,如肝癌、胃癌等。本組包括膽囊內(nèi)瘺 3例和腹腔惡性腫瘤 6例。其中3例膽囊癌在術前已有所懷疑,術中探查證實診斷,立即中轉(zhuǎn)開腹;3例其他腹腔腫瘤,在術前未診斷,術中發(fā)現(xiàn)異常病變,通過腹腔鏡探查全腹,發(fā)現(xiàn)其他臟器腫瘤性病灶而開腹。該類病例充分說明腹腔鏡手術雖然沒有術者的直接觸覺,但探查范圍大的優(yōu)點在一定程度上彌補了以上缺點。(4)心血管激惹癥狀 (1例):患者年老體弱,合并心肺功能不全,如估計手術較困難,需時較多,腹內(nèi)壓長期增高對心肺功能影響可能造成不良后果。本組有1例合并慢性喘息性支氣管炎的患者,術中出現(xiàn)二氧化碳分壓持續(xù)升高,心動過速等心血管激惹癥狀,經(jīng)過與麻醉醫(yī)師討論,決定中轉(zhuǎn)開腹,氣腹停止后癥狀立即好轉(zhuǎn),順利完成手術。

表 1 20例患者 LC中轉(zhuǎn)開腹的原因、處理措施及結(jié)果Table 1 Causation,transact and result of 20 patients

LC手術的微創(chuàng)優(yōu)勢是顯而易見的,但其本身的局限性也十分明顯。隨著 LC手術的普及,關于 LC術嚴重并發(fā)癥的報道也逐年增多,適時的被迫性中轉(zhuǎn)開腹有利于減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生[7]。被迫性中轉(zhuǎn)開腹不應視為手術的失敗,而是保證手術效果和防止和減少手術并發(fā)癥的必要措施。需認識到,正確地進行中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡醫(yī)生成熟的標志,一味追求 LC的成功率而造成不必要的損傷得不償失。

1 保紅平,方登華,高瑞崗,等 .腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及處理閉 [J].肝膽外科雜志,2001,9(6):432-433.

2 葛欣,王曉平,馮麗君 .復雜腹腔鏡膽囊切除術 318例分析 [J].中國全科醫(yī)學,2008,11(8):1396.

3 陳訓如,田伏洲,黃大熔,等 .微創(chuàng)膽道外科手術學 [M].軍事醫(yī)學科學出版社,2000:191-193.

4 黃忠賢,董瑞華,周袁平 .腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)開腹的原因分析 [J].中國實用醫(yī)藥,2008,2(4):99-100.

5 邵東浪,宋錄金 .腹腔鏡膽囊切除致肝外膽管損傷的相關因素及防治對策 [J].臨床誤診誤治,2008,1(21):33-34.

6 翟洪濤,闞永豐,劉鵬,等 .復雜性腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用 [J].河北醫(yī)藥,2007,29(5):458.

7 湯朝暉,宗明,傅曉暉 .腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)開腹的原因分析 [J].肝膽外科雜志,2002,10(1):18-20.