吳夢青,陸敏秋,左杏果,白硯霞

骨原發(fā)非霍奇金淋巴瘤 (primary non-hodgkin′s lymphoma of bone,PLB)是一種較為少見的結(jié)外淋巴瘤,約占所有非霍奇金淋巴瘤 (NHL)的 1%。PLB臨床表現(xiàn)無特異性,常與其他骨腫瘤如骨肉瘤、尤文氏肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌及骨髓瘤等混淆。該病發(fā)病率較低,故其診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法仍在探索之中[1]?，F(xiàn)總結(jié)我院 1996年10月—2008年 10月收治的 15例病理證實(shí)為 PLB患者的臨床資料,結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床特點(diǎn)、診斷及治療,以進(jìn)一步加深對 PLB的了解,進(jìn)而為 PLB的診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料1996年 10月—2008年10月我院共收治淋巴瘤患者 85例,其中確診為 PLB者 15例,其中男 9例,女 6例;年齡 19～69歲,中位年齡 54歲;單發(fā)病灶 13例,多發(fā)病灶 2例。原發(fā)病灶部位:骨盆 5例,椎體 4例,股骨 3例,橈骨、肩胛骨、腕骨各 1例?；颊叩呐R床資料見表 1。

1.2 檢查方法 患者均行骨病變部位 X線檢查,其中 8例同時(shí)行 CT檢查,7例同時(shí)行 MRI檢查?；颊呔邮車?yán)格的體格檢查,并行血常規(guī)、血生化、骨髓穿刺、X線胸片、腹部及腹腔淋巴結(jié) B超、全身淺表淋巴結(jié) B超檢查,10例患者行骨掃描,9例行胸部 CT檢查,7例行腹部 CT協(xié)助分期診斷。臨床分期:目前,國內(nèi)、外淋巴瘤的分期均沿用 Ann Arbor分期法 (1971年),按淋巴瘤累及的范圍分為 4期:Ⅰ期,病變侵犯單一淋巴結(jié)(Ⅰ)或單一的淋巴結(jié)外器官或部位 (ⅠE);Ⅱ期,病變累及橫膈同一側(cè) 2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū) (Ⅱ),或局限性累及一個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位并同時(shí)伴有更多淋巴結(jié)區(qū)的病變 (ⅡE),但均在橫膈的同一側(cè);Ⅲ期,橫膈上下都有淋巴結(jié)病變(Ⅲ),可以同時(shí)伴有脾累及 (Ⅲs),或同時(shí)伴有一個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位局限性累及 (ⅢE),或兩者均存在 (ⅢsE);Ⅳ期,彌漫性或播散性累及一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)外器官或組織,淋巴結(jié)累及可有可無[1]。15例患者中8例行手術(shù)活檢、7例行骨組織穿刺活檢,病理檢查明確診斷。

1.3 治療方法 3例患者行單純化療,1例行單純放療,行化、放療結(jié)合者 3例,8例采取手術(shù)與化、放療結(jié)合的綜合治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者均以局部疼痛為首發(fā)表現(xiàn),初期疼痛輕微,后逐漸加重,伴不同程度功能障礙,其中 7例有局部腫塊形成,2例發(fā)生股骨病理性骨折。1例伴發(fā)熱,1例伴消瘦。血乳酸脫氫酶(LDH)升高 4例,堿性磷酸酶 (AKP)升高 6例,β2-微球蛋白 (β2-MG)升高僅 1例。根據(jù) Ann Arbor分期,其中Ⅰ期 10例,Ⅱ期 3例,Ⅳ期 2例。國際預(yù)后指數(shù) (IPI)評分:0分 5例,1分 4例,2分 3例,3分 3例 (見表 1)。

2.2 病變影像學(xué)表現(xiàn)X線及 CT檢查顯示有骨質(zhì)破壞,其中溶骨性破壞 10例,表現(xiàn)為多發(fā)片狀溶骨性骨質(zhì)破壞,邊界不清,內(nèi)見少許泥沙狀殘存骨,骨皮質(zhì)破壞、變薄?；旌闲云茐?例,表現(xiàn)為蟲蝕樣骨破壞,密度不均,邊緣模糊,破壞區(qū)內(nèi)可有小的點(diǎn)片狀骨硬化。硬化性破壞 1例,表現(xiàn)為骨密度不均勻增高,內(nèi)可見少量篩孔樣破壞區(qū)。10例可見軟組織腫塊形成,其中巨大腫塊者3例,腫塊最大可達(dá)15 cm×14 cm。CT增強(qiáng)掃描可見病變呈均勻或不均勻強(qiáng)化。7例患者行 MRI檢查,均見局部骨質(zhì)信號異常,4例信號均勻,3例不均勻,T1加權(quán)成像 (T1WI)呈低信號者 5例,等信號者 2例。T2加權(quán)成像 (T2WI)呈片狀或不均勻混雜中至高信號。增強(qiáng)后 2例呈明顯均勻強(qiáng)化,其余為不均勻中至明顯強(qiáng)化。7例見不同程度軟組織包塊形成,呈均勻或不均勻強(qiáng)化。10例患者行全身骨掃描檢查,其中 9例患者可見病變部位放射性核素不均勻濃集,1例患者病變處放射性分布減低,周圍呈放射性不均勻增高。

2.3 病理特點(diǎn)15例患者病理診斷為非霍奇金淋巴瘤,顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈彌漫浸潤性生長,細(xì)胞擠壓現(xiàn)象明顯,腫瘤細(xì)胞有異型性,可見核分裂像。B細(xì)胞來源者 10例,9例為彌漫大 B細(xì)胞型淋巴瘤,1例為低度惡性淋巴瘤 (未再具體分類)。免疫組化示 LCA(+)9例,CD20(+～+++)10例。T細(xì)胞來源者 2例,均為非特異性外周 T細(xì)胞淋巴瘤,表達(dá)CD3,未見 CD20、CD30表達(dá)。另 3例患者未明確細(xì)胞來源 (見表2)。

表 1 15例PLB患者的臨床資料Table 1 The clinical data of 15 patients with PLB

表 2 15例PLB患者的病理特點(diǎn)Table 2 The pathological feature of 15 patients with PLB

2.4 治療及隨訪結(jié)果 行單純化療者 3例,單純放療者 1例,放、化療結(jié)合者 3例,手術(shù)結(jié)合化療、放療者8例?；煵捎瞄L春新堿、環(huán)磷酰胺、吡柔比星和潑尼松為主的 CHOP方案,2例加用美羅華(R-CHOP方案)?；?2～12個(gè)周期,中位化療周期 7.5個(gè)。隨訪 2～82個(gè)月,平均隨訪 18.5個(gè)月,12例患者隨訪 6個(gè)月未見骨外其他淋巴瘤病灶。2例患者分別于隨訪 10個(gè)月及 14個(gè)月后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)后以化療為主,輔助局部放療,其中 1例轉(zhuǎn)外院放療,1個(gè)月后失訪,另 1例再度化療 6療程后達(dá)未確定的完全緩解(CRu),隨訪 18個(gè)月仍存活。

3 討論

目前 PLB診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2-3]:(1)腫瘤首發(fā)部位必須在骨髓,病理組織學(xué)檢查為惡性淋巴瘤;(2)原發(fā)灶為單一骨,也有認(rèn)為可多骨發(fā)病;(3)如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,僅為一個(gè)部位的淋巴結(jié);(4)發(fā)生骨破壞 6個(gè)月后才有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組 15例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn):13例為單骨發(fā)病,其中 3例伴鄰近 1處淋巴結(jié)增大,診斷ⅡE;2例檢查證實(shí)無骨髓及其他遠(yuǎn)處器官浸潤,未見淋巴結(jié)異常增大,但患者多骨發(fā)病,診斷ⅣE。

Baar等[1]報(bào)道,骨原發(fā)非霍奇金淋巴瘤約占骨惡性腫瘤的 7%,占全身結(jié)外淋巴瘤的 4%～5%。發(fā)病高峰年齡為 50歲左右,男女比例為 1.0～1.8∶1,首發(fā)癥狀常為患骨局部疼痛及腫脹,全身癥狀不明顯是骨原發(fā)惡性淋巴瘤的主要特點(diǎn)[2,4]。本組患者的發(fā)病中位年齡為 54歲,男女比例 1.5∶1,大多數(shù)患者 (13/15)無 B癥狀,與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。本組 PLB占同期 NHL的 17.6%,高于文獻(xiàn)報(bào)道,這可能與我院的特長科為骨科,以骨痛及局部腫物就診的患者相對較多有關(guān)。

PLB全身骨骼均可受累,但以下肢長骨受累最為常見,尤其是股骨,其余依次為骨盆、脊柱、頜骨等[1,5-6],本組患者發(fā)生于骨盆 5例,椎體 4例,股骨 3例,橈骨、肩胛骨、腕骨各1例,與大多文獻(xiàn)報(bào)道的好發(fā)部位有所不同。也有學(xué)者認(rèn)為骨受累部位與骨髓生長活躍的部位相符,尤其是扁骨及長骨干骺端[7],丁曉毅等[8]報(bào)道的 25例 PLB中也以扁骨和不規(guī)則骨受累為主,與本組患者類似。

PLB的 X線表現(xiàn)分為溶骨性、硬化(成骨)性、囊狀擴(kuò)張性和混合性破壞 4類,以溶骨性破壞多見[8],本組患者溶骨性病變占 66.7%,與之符合。CT改變與 X線改變一致,而 CT密度分辨率高,可更好地顯示骨質(zhì)和周圍軟組織的改變。在 MRI的 T2WI上病變顯示以中等信號和不均勻信號為主,具有一定的特征性,有助于腫瘤的診斷和鑒別[8]。10例患者骨掃描均有陽性發(fā)現(xiàn),為早期診斷提供了幫助。

PLB病理組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性淋巴瘤細(xì)胞增生,以大淋巴細(xì)胞為主,穿刺組織細(xì)胞擠壓變形是本組患者的特點(diǎn)。PLB以非霍奇金淋巴瘤多見,根據(jù)細(xì)胞來源不同分為 B細(xì)胞型、T細(xì)胞型和組織細(xì)胞型,前兩者占絕對多數(shù)[3]。病理組織學(xué)亞型國內(nèi)外報(bào)道以彌漫大 B細(xì)胞型居多[5-7],本組與之相符。

PLB目前不提倡單獨(dú)手術(shù)治療,手術(shù)僅限于獲取病理及修復(fù)病理性骨折。單純放療腫瘤容易復(fù)發(fā),主要治療手段是全身化療與局部放療相結(jié)合的綜合治療。晚期病變以化療為主,輔以局部放療,而對早期病變則意見不一[3]。Beal等[9]分析了82例 PLB,提示放化療聯(lián)合治療具有更高的緩解率和更好的預(yù)后。對于化療方案的選擇,由于 PLB的病理組織學(xué)分析表明大多數(shù)病例為侵襲性非霍奇金淋巴瘤,CHOP方案已成為侵襲性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,PLB的化療方案可借鑒之。近年來,靶向治療越來越為臨床治療所重視,尤其是利妥昔單抗的應(yīng)用在 CD20陽性的 B細(xì)胞淋巴瘤患者取得了明顯的療效。本組2例患者采取 R-CHOP方案結(jié)合局部放療,6個(gè)療程后復(fù)查 CT顯示局部腫物消失,臨床癥狀好轉(zhuǎn),其中 1例隨訪 6年病情仍長期無進(jìn)展,另 1例隨訪 19個(gè)月持續(xù)完全緩解 (CR)。

PLB的近期治療效果較好,有文獻(xiàn)認(rèn)為預(yù)后與腫瘤組織學(xué)類型、發(fā)病年齡有關(guān),而與病灶部位及臨床分期關(guān)系不大[5]。侵襲性淋巴瘤的 IPI對預(yù)后同樣有應(yīng)用價(jià)值[4]。本組病例數(shù)較少,故未做預(yù)后分析。

目前 PLB的病因尚不清楚,早期患者局部癥狀重而全身癥狀輕,影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,容易發(fā)生誤診,目前診斷依賴病理及免疫組化檢查。PLB分期以早期為主,預(yù)后與組織學(xué)類型、治療方式及 IPI有關(guān)。治療方案多采用放化療結(jié)合,化療方案以 CHOP為主,對 B細(xì)胞淋巴瘤可考慮加用抗 CD20單抗以取得更好的療效。PLB放療的時(shí)機(jī)、最佳化療方案的選擇和化療周期及如何進(jìn)行維持治療等問題尚待進(jìn)一步研究。

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