王瓊瑛,韓琤琤,趙亞利,楊 珺,張 雷,劉菊紅,劉宇婧,梁萬(wàn)年

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變,我國(guó)高血壓患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[1]顯示,我國(guó) 18歲及以上居民的高血壓患病率為 18.8%,估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6億,與1991年相比,患病率增長(zhǎng)31%;同時(shí)調(diào)查也揭示出我國(guó)高血壓防治存在 “三高” (患病率高、致殘率高、死亡率高)、“三低”(知曉率低、服藥率低、控制率低)的特點(diǎn)。面對(duì)這種情況,我國(guó)高血壓防治專家提出要調(diào)整高血壓防治策略,從以大醫(yī)院為中心,轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心;從以醫(yī)療為重點(diǎn),轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點(diǎn),綜合治理各種危險(xiǎn)因素,控制整體危險(xiǎn)因素水平[2]。但目前,我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正處在發(fā)展階段,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷、職稱水平均較低[3],對(duì)高血壓患者的管理效果較差。為使高血壓的管理更加科學(xué)、規(guī)范,中國(guó)高血壓聯(lián)盟于 1999年出臺(tái)了 《中國(guó)高血壓防治指南》,并且在2004年對(duì)其進(jìn)行了修訂,但由于社區(qū)醫(yī)生的知識(shí)水平和接受能力有限,所以對(duì)指南的利用程度不高[4]。本研究以 《中國(guó)高血壓防治指南》為基礎(chǔ),結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn),開(kāi)發(fā)了一套科學(xué)、簡(jiǎn)潔的高血壓社區(qū)規(guī)范化管理軟件,使社區(qū)醫(yī)生能夠接受實(shí)時(shí)指導(dǎo),科學(xué)管理高血壓患者。本研究從 2006年 1月開(kāi)始,在北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試應(yīng)用這套軟件,現(xiàn)對(duì)試應(yīng)用 2年的效果給予評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將于 2006-01-01—2006-06-30到北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬站就診的 436例高血壓患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)將德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬站共 5家機(jī)構(gòu)分為兩組,在其中 3個(gè)機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者為干預(yù)組,在另外 2個(gè)機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者為對(duì)照組,其中干預(yù)組 271人,對(duì)照組 165人。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在未用抗高血壓藥物情況下,收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 /或舒張壓≥90 mm Hg;患者既往有高血壓史,目前正在用抗高血壓藥物,血壓雖低于 140/90 mm Hg,亦應(yīng)該診斷為高血壓。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn):年齡 ＞18周歲,高血壓診斷明確,原發(fā)性高血壓患者;排除標(biāo)準(zhǔn):年齡 ＜18周歲,繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 信息采集方法 分別在研究對(duì)象入組 (2006-01-01—2006-06-30)和出組 (2008-01-01—2008-06-30)時(shí),按照本研究所需數(shù)據(jù)收集相關(guān)信息,主要包括患者的基本資料、血壓情況、危險(xiǎn)因素控制情況、靶器官損害情況等。

1.2.2 高血壓患者的管理方法 對(duì)干預(yù)組患者采用本研究開(kāi)發(fā)的高血壓社區(qū)規(guī)范化管理軟件來(lái)進(jìn)行管理,管理方式為主動(dòng)的、契約式的管理,社區(qū)團(tuán)隊(duì) (醫(yī)生為主)以高血壓社區(qū)規(guī)范化管理軟件為基礎(chǔ),結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn),客觀、詳實(shí)地采集、記錄、存儲(chǔ)患者的疾病發(fā)展情況和干預(yù)情況,為患者建立動(dòng)態(tài)、連續(xù)的慢病專項(xiàng)檔案,在此基礎(chǔ)上,為患者提供個(gè)性化的疾病管理服務(wù)。采用傳統(tǒng)高血壓管理方法管理對(duì)照組患者,即非契約式的手工管理,患者沒(méi)有自己固定的就診醫(yī)生,醫(yī)生僅僅憑借自己的專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入,經(jīng)邏輯檢錯(cuò)后采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (x±s)表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對(duì)照組的基本情況比較 干預(yù)組與對(duì)照組的年齡、性別構(gòu)成和高血壓分級(jí)情況間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 1)。

表 1 干預(yù)組與對(duì)照組的基本情況比較Table 1 Comparison of basic situation of the intervention group and control group

2.2 血壓控制情況比較

2.2.1 組內(nèi)比較 管理 2年后,干預(yù)組與對(duì)照組患者的收縮壓與舒張壓均值均有所下降,且各組內(nèi)管理前后的收縮壓和舒張壓均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001,見(jiàn)表 2)。干預(yù)組和對(duì)照組血壓達(dá)標(biāo) (血壓 ＜140/90 mm Hg)患者的比例分別從入組時(shí)的 67.2%和 67.9%上升到出組時(shí)的 83.4%和87.3%,各組內(nèi)管理前后血壓達(dá)標(biāo)情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001,見(jiàn)表 3)。

2.2.2 組間比較 干預(yù)組與對(duì)照組患者的血壓均值在入組和出組時(shí)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 2)。干預(yù)組和對(duì)照組中血壓達(dá)標(biāo)患者的比例在入組和出組時(shí)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 3)。

表 2 兩組患者管理前后的血壓控制情況比較 (mm Hg)Table 2 Comparison of blood pressure before and after management in two groups

表 3 兩組患者管理前后的血壓達(dá)標(biāo)情況比較 [n(%)]Table 3 Comparison of blood pressure control effect before and after management in two groups

2.3 危險(xiǎn)因素控制情況比較

2.3.1 組內(nèi)比較 在吸煙、腹型肥胖和血脂異常方面,干預(yù)組和對(duì)照組各組內(nèi)管理前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);在 C-反應(yīng)蛋白含量異常方面,兩組各自的管理前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),即 C-反應(yīng)蛋白含量異?；颊叩谋壤?jīng)過(guò)兩種方式管理后均降低 (見(jiàn)表 4)。

2.3.2 組間比較 管理 2年后,干預(yù)組與對(duì)照組相比,吸煙、腹型肥胖、血脂異常和 C-反應(yīng)蛋白含量異?；颊弑壤膬舨钪捣謩e為 -0.6%、0.7%、1.3%和 -6.9%,即干預(yù)組 C-反應(yīng)蛋白含量異常患者比例的降低程度大于對(duì)照組 (見(jiàn)表 4)。

2.4 靶器官損害控制情況的比較

2.4.1 組內(nèi)比較 對(duì)入組和出組兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的左心室肥厚患者比例進(jìn)行比較,干預(yù)組與對(duì)照組的改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05);對(duì)入組和出組兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的微量清蛋白尿患者比例進(jìn)行比較,干預(yù)組前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001),而對(duì)照組則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05,見(jiàn)表 5)。

2.4.2 組間比較 管理 2年后,干預(yù)組與對(duì)照組相比,左心室肥厚和微量清蛋白尿患者比例的凈差值分別為 -2.4%和 -16.6%,即干預(yù)組的微量清蛋白尿患者比例降低程度大于對(duì)照組 (見(jiàn)表 5)。

表 4 兩組患者危險(xiǎn)因素的控制情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of risk factorscontrol condition before and after management in two groups

表 5 兩組患者的靶器官損害控制情況比較 [n(%)]Table 5 Comparison of target organ damage control condition before and after management in two groups

3 討論

高血壓作為腦血管疾病、缺血性心臟病、心臟和腎臟功能衰竭的主要原因,是全世界的主要健康問(wèn)題,因此高血壓防治的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí),干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素 (如吸煙、高膽固醇血癥等),并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況[2]。目前,比較認(rèn)可的基層高血壓規(guī)范化管理是依據(jù) 《中國(guó)高血壓防治指南》,結(jié)合高血壓患者的具體情況而給予個(gè)體化的治療[5],包括非藥物治療和藥物治療兩個(gè)方面。

3.1 高血壓的非藥物治療 高血壓的非藥物治療主要是指高血壓相關(guān)知識(shí)的健康教育和健康生活方式指導(dǎo)。非藥物治療的效果受到很多因素的影響。首先,健康生活方式的形成與個(gè)人的知識(shí)水平、健康觀念等有關(guān);其次,還與整個(gè)社會(huì)大環(huán)境有很大的關(guān)系,如社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、整個(gè)社會(huì)的工作和生活節(jié)奏、社會(huì)對(duì)不良生活方式所造成的后果的取舍等[6];再次,是與醫(yī)生的技術(shù)水平和指導(dǎo)方式有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者管理前后的吸煙、腹型肥胖和血脂異常情況均沒(méi)有差別,均沒(méi)有體現(xiàn)出管理效果。目前,我國(guó)人群的整體知識(shí)水平在逐步提高,健康知識(shí)水平也在隨之提高,但我國(guó)現(xiàn)在處于發(fā)展階段,工作和生活的節(jié)奏都很快,人們的精神壓力很大,所以很多不健康的生活方式難以去除,健康教育也難以推行;同時(shí)我國(guó)現(xiàn)階段的社區(qū)醫(yī)生數(shù)量不足,工作量比較大,沒(méi)有足夠的時(shí)間來(lái)充分開(kāi)展非藥物治療;另外,目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平比較低,在居民中沒(méi)有建立很好的威信,對(duì)居民的說(shuō)服力比較弱,在開(kāi)展非藥物治療時(shí)也缺乏科學(xué)、靈活的工作方式,以致管理效果不佳。除了上述三個(gè)因素會(huì)影響非藥物治療效果外,還有一個(gè)可能的原因就是研究對(duì)象的選取,本次所選擇的研究對(duì)象不是新發(fā)病的高血壓患者,而是已經(jīng)接受治療的高血壓患者。對(duì)于部分已接受治療的高血壓患者來(lái)說(shuō),非藥物治療在持續(xù)一段時(shí)間后就會(huì)產(chǎn)生一定的 “耐受”,即患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持健康的生活方式。

3.2 高血壓的藥物治療 高血壓患者并存臨床情況中能夠影響預(yù)后并可得到有效控制的兩個(gè)主要因素是 C-反應(yīng)蛋白含量和微量清蛋白尿。C-反應(yīng)蛋白是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一,在預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展方面具有非常重要的作用[8-9],能夠降低高血壓患者 C-反應(yīng)蛋白含量的藥物有他汀類降血脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-阻滯劑和鈣拮抗劑等[10-14]。微量清蛋白尿是高血壓腎臟損害的早期表現(xiàn),能夠有效減少微量清蛋白尿排出的藥物是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[15-16]。對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療時(shí),結(jié)合患者并存的臨床情況,合理選用適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療,就能夠在血壓得到控制的同時(shí),使其他并存臨床情況也得到有效治療。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組 C-反應(yīng)蛋白含量異常和微量清蛋白尿的控制率高于對(duì)照組,這說(shuō)明對(duì)干預(yù)組實(shí)施管理的醫(yī)生在根據(jù)患者具體情況合理選擇藥物種類方面要優(yōu)于對(duì)對(duì)照組實(shí)施管理的醫(yī)生,同時(shí)也間接說(shuō)明了高血壓社區(qū)規(guī)范化管理軟件在指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥方面的有效性。

3.3 高血壓社區(qū)規(guī)范化管理軟件的設(shè)計(jì)與應(yīng)用 高血壓社區(qū)規(guī)范化管理軟件以 《中國(guó)高血壓防治指南》為理論依據(jù),使原來(lái)繁瑣、復(fù)雜、難懂的指南易于被社區(qū)醫(yī)生所接受,相當(dāng)于高血壓專家主動(dòng)為社區(qū)醫(yī)生提供指導(dǎo),在社區(qū)高血壓管理中顯示出了一定的作用。但需要針對(duì)高血壓疾病社區(qū)管理的特點(diǎn)和患者對(duì)非藥物治療的依從性特點(diǎn),完善軟件在非藥物治療指導(dǎo)方面的功能設(shè)計(jì),同時(shí)在應(yīng)用時(shí)也需要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn),提高他們的執(zhí)行力,從而進(jìn)一步增強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理效果。

3.4 本次研究的不足 首先,從高血壓的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)來(lái)看,本次研究持續(xù)時(shí)間較短,無(wú)法對(duì)兩組高血壓患者的靶器官損害發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比研究,在評(píng)價(jià)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理軟件效果方面存在一定的欠缺,需要在以后的研究中進(jìn)一步完善。其次,本次研究在對(duì)研究對(duì)象分組時(shí),沒(méi)有完全按照隨機(jī)分組原則進(jìn)行,故組間結(jié)果比較的準(zhǔn)確性及外推受限。

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