孟秀君,侯 率,費(fèi)學(xué)萍,康志偉,高素蘭,徐瑞珍,宋曉紅,孫美波,楊 崗,吳敬湘,王秀清,李 寧

80～120/10萬(wàn)[1]。如何有效地控制腦卒中的發(fā)生,降低病死率和致殘率,已成為全社會(huì)關(guān)心的問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)腦卒中防治知識(shí)的掌握程度直接影響其控制效果。而鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的主力軍,是廣大農(nóng)民的健康保護(hù)者。本研究通過(guò)對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)生腦卒中相關(guān)知識(shí)及處理能力的調(diào)查,找出其薄弱之處,從而有的放矢地提高醫(yī)生水平,將 《腦血管病防治指南》應(yīng)用得更好。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 遼寧省建平縣、大洼縣、西豐縣、阜蒙縣、本溪縣、莊河市 6個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、179個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、1 332個(gè)村衛(wèi)生室具有合法行醫(yī)資格的醫(yī)生。按 3個(gè)級(jí)別分層隨機(jī)抽取縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生 47人,鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生 125人,村衛(wèi)生室醫(yī)生 666人,總計(jì) 838人。

1.2 調(diào)查方法 2008年 6—7月,將被調(diào)查醫(yī)生召集到各縣疾病預(yù)防控制中心,采用自填封閉式問(wèn)卷集中調(diào)查的方法,要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成答題內(nèi)容,調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)核對(duì)收回。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 根據(jù) 《中國(guó)腦血管病防治指南》[2]、《中國(guó)高血壓防治指南》[3]、《中國(guó)糖尿病防治指南》[4]的內(nèi)容設(shè)計(jì)基層醫(yī)生的調(diào)查問(wèn)卷。主要內(nèi)容有:(1)被調(diào)查者的一般情況;(2)腦血管病的危險(xiǎn)因素;(3)高血壓、糖尿病的診斷治療知識(shí);(4)急性腦血管病治療策略。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 EPI INFO軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),由兩人分別錄入并進(jìn)行核對(duì)。采用 SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以 (x±s)表示,采用 t檢驗(yàn)和方差分析。按照每題 2分的標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算醫(yī)生腦卒中防治知識(shí)掌握情況的得分,比較不同性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)院級(jí)別的醫(yī)生防治知識(shí)是否存在差別。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生的基本情況 共調(diào)查了 838名醫(yī)生,其中男 301人(占 35.9%),女 537人 (占 64.1%);年齡 23～65歲,平均41歲;具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者168人 (占 20.0%),中專(zhuān)學(xué)歷者 427人 (占 51.0%),中專(zhuān)以下學(xué)歷者 243人 (占29.0%)。

2.2 腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的掌握情況 有 90.8%的醫(yī)生能夠掌握 “腦卒中發(fā)生起最重要作用的因素是高血壓”;74.9%的醫(yī)生能夠掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn);32.9%的醫(yī)生掌握糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);56.2%的醫(yī)生認(rèn)為單純收縮期高血壓可增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn);70.9%的醫(yī)生認(rèn)為高血壓合并腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血最常見(jiàn)的原因;24.7%的醫(yī)生認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。在日常工作中,對(duì)所有腦卒中患者測(cè)量血壓和血糖的分別占 89.1%、48.2%。建議并幫助腦卒中患者戒煙、限制飲酒量的占 73.0%、56.8%,建議并幫助腦卒中患者減肥和限鹽的分別占 57.8%和 48.1%(見(jiàn)表 1)。

2.3 急性腦卒中治療策略的掌握情況 37.9%、36.8%的醫(yī)生掌握急性腦卒中的降壓指征和降壓目標(biāo),35.8%的醫(yī)生選擇心痛定、速尿等降壓作用較為強(qiáng)烈的藥物,采用口服或舌下含服;30.5%的醫(yī)生掌握溶栓治療時(shí)間窗;33.7%的醫(yī)生掌握溶栓適應(yīng)證和禁忌證;阿司匹林使用率為 48.2%(見(jiàn)表 2)。

2.4 不同類(lèi)型醫(yī)生腦卒中相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 每個(gè)知識(shí)點(diǎn) 2分,共 36分,基層醫(yī)生平均得分為 18.9分,說(shuō)明基層醫(yī)生對(duì)腦卒中的防治知識(shí)及治療策略的掌握水平較低。(1)性別:不同性別醫(yī)生腦卒中防治知識(shí)掌握情況間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);(2)年齡:不同年齡段的醫(yī)生腦卒中防治知識(shí)掌握情況間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),隨年齡增加,平均得分下降;(3)學(xué)歷:不同學(xué)歷的醫(yī)生腦卒中防治知識(shí)掌握情況間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);(4)所在醫(yī)院:不同醫(yī)院的醫(yī)生腦卒中防治知識(shí)掌握情況間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見(jiàn)表 3)。

3 討論

有研究表明,腦血管病知識(shí)的掌握與醫(yī)生的年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱(chēng)和所在醫(yī)院級(jí)別有關(guān)系[5]。本調(diào)查結(jié)果顯示,遼寧省基層醫(yī)院醫(yī)生年齡大、學(xué)歷低、職稱(chēng)低,這也符合中國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)生的特點(diǎn)[6],也是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作長(zhǎng)期面臨的一個(gè)問(wèn)題。我國(guó)腦血管病發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[7],充分認(rèn)識(shí)腦血管病的危險(xiǎn)因素是防治腦血管病的重要前提。本研究提示,基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中防治知識(shí)的認(rèn)知仍顯不足。不良生活方式對(duì)疾病發(fā)生的作用在國(guó)際上早已形成共識(shí)[8],而被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對(duì)減肥、限鹽的認(rèn)知只占約半數(shù)左右。目前認(rèn)為無(wú)論收縮壓、舒張壓任何一項(xiàng)升高都會(huì)增加心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn),那種只重視舒張壓、忽視收縮壓的觀(guān)點(diǎn)已陳舊,但被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對(duì)此的認(rèn)知率僅為 56.2%。特別需指出的是對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性腦卒中重要危險(xiǎn)因素的認(rèn)知,僅為 24.7%?？梢?jiàn),遼寧省農(nóng)村基層醫(yī)生對(duì)腦卒中防治的知識(shí)態(tài)度、行為水平是不適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的要求的。

基層醫(yī)生對(duì)急性腦卒中治療中存在的問(wèn)題包括溶栓的時(shí)

表 1 838名基層醫(yī)生腦卒中防治知識(shí)的掌握情況Table 1 The knowledge level of 838 physicians in rural area on prevention and control of stroke

表 2 838名基層醫(yī)生急性腦卒中治療策略的掌握情況Table 2 The knowledge level of 838 physicians in rural area on the treatment of acute stroke

表 3 不同類(lèi)型醫(yī)生腦卒中相關(guān)知識(shí)掌握情況比較Table 3 Camparison of knowledge level on stroke among different physicians

間窗、溶栓的適應(yīng)證和禁忌證掌握低于 35%,對(duì)缺血性腦卒中急性期的血壓管理不當(dāng),對(duì)降壓指征和降壓目標(biāo)掌握欠準(zhǔn)確,常選用心痛定、速尿等降壓作用較為強(qiáng)烈,采用口服、肌肉注射等劑量 -效應(yīng)較難控制的用藥途徑,使患者血壓下降過(guò)快或過(guò)低,對(duì)病情造成不利影響。腦梗死急性期可能使血壓進(jìn)一步升高,此常為腦缺血的保護(hù)性反應(yīng),在一定程度上的高血壓有利于維持腦血流量和缺血區(qū)血供。收縮壓升高 20 mm Hg缺血性腦卒中早期進(jìn)展危險(xiǎn)性下降 0.66,維持腦血流灌注舒張壓比收縮壓更重要,舒張壓 ＞90 mm Hg比舒張壓≤90 mm Hg進(jìn)展危險(xiǎn)性下降 41.6%[9];阿司匹林在防治腦卒中方面確切有效[10],然而基層醫(yī)生指導(dǎo)患者使用阿司匹林率僅為48.2%。

在缺血性腦血管病規(guī)范治療的實(shí)施過(guò)程中,基層醫(yī)生是主要的力量,然而,就其目前基層醫(yī)生腦血管病臨床知識(shí)和實(shí)際處理能力的水平還難以承擔(dān)起防治腦血管病的重任,因此在強(qiáng)調(diào)對(duì)社區(qū)人群綜合防治干預(yù)的同時(shí),還要全面提高實(shí)施干預(yù)方案的基層醫(yī)生的水平。通過(guò)多種多樣的繼續(xù)教育方式,切實(shí)提高基層醫(yī)生的能力,這樣才能更有效地做好腦卒中的一、二級(jí)預(yù)防。

1 吳兆蘇,姚崇華,趙冬.我國(guó)多省市心血管病趨勢(shì)及決定因素的人群監(jiān)測(cè) (中國(guó) MONICA方案)[J].中華心血管病雜志,1997,25(2):6-11.

2 饒明俐.《中國(guó)腦血管病防治指南》 [J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,23(2):132-136.

3 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì) .中國(guó)高血壓防治指南 [J].高血壓雜志,2004,12(6):483-486.

4 衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) .中國(guó)糖尿病防治指南 [M].北京:中華糖尿病雜志社,2003.

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9 繆心軍,蔡平平,袁國(guó)棟,等 .進(jìn)展性腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(10):894-895.

10 劉俊輝,劉文嫻,陳立穎,等 .不規(guī)范劑量阿司匹林對(duì)心腦血管疾病高?；颊叩挠绊?[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(4):546.