郭建華,滿立新,張瑩瑩,白曉玲,甘曉虹

兒童哮喘已被認(rèn)識(shí)是一種氣道的慢性炎癥性病變[1],自從 1998年全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組 《兒童哮喘防治常規(guī)》出臺(tái)以來(lái),規(guī)范化治療多能使兒童哮喘如期達(dá)到臨床控制,然而在鞏固治療中屢屢發(fā)生的病情緩解即減藥,癥狀控制就停藥現(xiàn)象,又不斷帶來(lái)哮喘反復(fù)發(fā)作、療程延長(zhǎng)且難以 “降級(jí)”治療的狀況。為此我們對(duì)5歲以上門診檔案管理的哮喘兒童加強(qiáng)了治療前后的哮喘控制測(cè)試 (asthma control test,ACT)[2]和肺通氣功能檢測(cè),以自我評(píng)估病情和客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)的管理,使規(guī)范治療的依從性明顯提高,對(duì)資料完整的 67例患兒分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 67例哮喘患兒來(lái)自 2007年 1月—2008年 1月我科哮喘門診,均符合 1998年兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男 38例,女 29例,年齡 5～13歲,平均 7.5歲,病程 3個(gè)月～3.5年,平均 11個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 ACT 由患兒家長(zhǎng)理解并填寫或回答測(cè)試問(wèn)卷內(nèi)容,ACT涉及患兒在過(guò)去 4周內(nèi)的哮喘癥狀、急救藥物使用、哮喘對(duì)日常生活影響等 5個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)目最高得分相加即為 ACT得分。25分為哮喘完全控制,20～24分為良好控制,10～19分為未控制, ＜10分為完全未控制。

1.2.2 肺通氣功能測(cè)定 采用德國(guó) Jaeger公司的肺功能儀,于治療前和緩解期 (臨床癥狀體征消失 4～12周)進(jìn)行觀測(cè)指標(biāo):最大呼氣流速峰值 (PEF)、用力呼氣 25%肺活量時(shí)流速 (PEF25)、用力呼氣 50%肺活量時(shí)流速 (PEF50)、用力呼氣 75%肺活量時(shí)流速 (PEF75)。

1.2.3 治療情況 哮喘急性發(fā)作期按全球哮喘防治創(chuàng)議 (GINA方案 2006)給予霧化吸入沙丁胺醇、布地奈德等治療,所有患兒臨床癥狀 1周內(nèi)均有不同程度緩解。結(jié)果判斷:根據(jù)實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值相比所達(dá)到的百分率將肺功能異常分為 4度:≥80%為正常,60%～79%為輕度異常,40%～69%為中度異常,＜39%為重度異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析處理,率的比較采用 χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用 Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 ACT評(píng)估 哮喘發(fā)作期 67例,經(jīng) ACT評(píng)估,ACT＜10分 25例 (37.31%),10～19分 42例 (62.69%), ＞20分 0;哮喘緩解期 40例,經(jīng) ACT評(píng)估,ACT＜10分為 0,10～19分4例 (9.52%),20～24分 16例 (38.10%),25分 22例(52.38%),治療后自我評(píng)估良好控制率上升至 90.48%。

2.2 肺功能評(píng)估 哮喘發(fā)作期肺功能檢測(cè)見表 1,顯示大小氣道功能指標(biāo)均異常。大小氣道功能異常情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=14.37,P ＜0.01)。以 小氣道功能指標(biāo)(PEF25～75)重度異常率最高,與大氣道功能指標(biāo) (PEF)異常率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。哮喘緩解期肺功能檢測(cè)從表 2可看出,大小氣道功能的重度異常已完全緩解。大小氣道功能異常情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=15.09,P＜0.01)。小氣道功能指標(biāo) (PEF25～75)與大氣道功能指標(biāo)(PEF)異常率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

表 1 67例哮喘兒童發(fā)作期肺功能檢測(cè)結(jié)果 [n(%)]Table 1 Pulmonary function test to the 67 children with asthma at attack stage

表 2 42例哮喘兒童緩解期肺功能檢測(cè)結(jié)果 [n(%)]Table 2 Pulmonary function test tothe 42children with asthmaat remission stage

2.3 哮喘緩解期 ACT評(píng)估與肺功能評(píng)估比較 哮喘緩解期ACT＜10分、10～19分、20～24分、25分的百分率 (0、9.52%、38.10%及 52.38%)與肺功能大氣道功能指標(biāo)(PEF)的正常率 (47.62%)以及輕、中度異常率(35.71%、16.67%)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);但與小氣道指標(biāo) (PEF50)的正常率 (28.60%)以及輕、中度異常率 (42.80%、28.60%)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

全球多中心研究認(rèn)為哮喘患者經(jīng)規(guī)范治療 1年,近 50%可達(dá)到完全控制,而我國(guó)哮喘控制資料顯示完全控制卻不足10%,其中缺乏對(duì)患者管理和非專科醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)期規(guī)范治療認(rèn)識(shí)不足和缺乏患者管理是主要因素[4]。為此我們?cè)谧裥?GINA管理方案以來(lái),對(duì) 5歲以上患兒應(yīng)用 ACT病情自評(píng)估并結(jié)合肺功能檢測(cè),強(qiáng)化了客觀評(píng)估、規(guī)范用藥,使兒童哮喘治療的持續(xù)控制率顯著增加。

肺功能檢測(cè)是兒童哮喘診療中的重要指標(biāo),一般認(rèn)為 PEF主要檢測(cè)的是大氣道功能,PEF25、PEF50、PEF75反映的是小氣道阻力[5],本組 67例患兒資料表明在急性發(fā)作期大、小氣道功能均有損害,以小氣道功能指標(biāo) (PEF25、PEF50、PEF75)異常更為顯著,治療后的緩解期大氣道功能多有明顯改善,而小氣道功能指標(biāo)仍有輕、中度損害,但已無(wú)重度損害者。由患兒家長(zhǎng)評(píng)估病情的 ACT資料顯示哮喘急性發(fā)作期評(píng)分多在 10～19(42/67,占 62.69%),家長(zhǎng)自知此階段哮喘癥狀未控制而積極配合治療,經(jīng)過(guò) 1～3個(gè)月的規(guī)范管理與治療,多數(shù)患兒病情得到較好控制,緩解期 ACT自我評(píng)分≥20分的良好控制率達(dá)到 90.48%,此時(shí) ACT評(píng)分與肺功能 PEF比較無(wú)明顯差異,但與 PEF50指標(biāo)仍有臨床意義的差異。

GINA方案中指出實(shí)施哮喘控制程度定期評(píng)估是指導(dǎo)合理治療的重要環(huán)節(jié),然而臨床醫(yī)生與專科醫(yī)生常有認(rèn)識(shí)上的差異,前者往往注重臨床癥狀與體征的改善,后者更關(guān)注肺功能指標(biāo)的優(yōu)劣而忽略哮喘對(duì)患兒日常生活的影響。我們?cè)趹?yīng)用ACT測(cè)試與肺功能檢測(cè)結(jié)合的管理以來(lái),認(rèn)為 ACT測(cè)試以客觀的量化指標(biāo)和范圍進(jìn)行病情評(píng)估的方法彌補(bǔ)了以上不足。本資料分析顯示哮喘緩解期的臨床 ACT評(píng)分與肺功能的 PEF指標(biāo)接近的結(jié)果,支持該測(cè)試作為大氣道功能恢復(fù)的評(píng)估指標(biāo),臨床有助于初步了解到病情控制狀況,以指導(dǎo)合理后續(xù)治療。但此時(shí) ACT評(píng)分與小氣道功能指標(biāo)的差異也提示了臨床癥狀緩解并不能代表小氣道功能的完全恢復(fù),家長(zhǎng)對(duì)緩解期患兒的控制水平常有過(guò)高評(píng)估,若以此作為治療減量或停藥標(biāo)準(zhǔn)的患兒,臨床屢屢會(huì)出現(xiàn)哮喘反復(fù)發(fā)作而重新 “升級(jí)”治療的“尷尬”。無(wú)癥狀的輕度哮喘患兒 PEF可能在正常范圍,而小氣道作為哮喘慢性炎癥病理改變的所在,PEF25、PEF50、PEF75是監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo),本文在臨床癥狀控制時(shí)小氣道指標(biāo)仍顯示異常的結(jié)果,提供了對(duì)哮喘患兒應(yīng)給予長(zhǎng)期抗炎治療的依據(jù)。

通過(guò)對(duì)哮喘兒童進(jìn)行 ACT評(píng)估,我們認(rèn)為經(jīng)自評(píng)的量化控制分?jǐn)?shù)所顯示哮喘臨床癥狀的控制水平有助于篩查出沒(méi)有得到理想控制的患兒,提高醫(yī)生和患者共同對(duì)哮喘臨床控制期望的積極治療。在治療評(píng)估過(guò)程中不但可減少肺功能檢查次數(shù),降低醫(yī)療費(fèi)用,且操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好,用于哮喘的最初診斷和病情程度的分級(jí)。而判斷臨床癥狀是否完全控制還應(yīng)以小氣道功能的測(cè)定指標(biāo)為依據(jù),作為評(píng)估氣道阻塞改善程度、正確評(píng)估病情、合理指導(dǎo)用藥的根本。

1 Frieri M.Asthma concepts in the new millennium:update in asthma pathophysiology[J].Allergy Asthma Proc,2005,26:83-88.

2 Nathan RA,Sorkness CA,Kosinski M,et al.Development of the Asthma Control Test:A survey for assessing asthma control[J].J Allergy Clin Immunol,2004,113:59-65.

3 全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組 .兒童哮喘防治常規(guī) (試行)[J].中華兒科雜志,1998,36(12):747-751.

4 朱春梅,陳育智.中國(guó)兒童支氣管哮喘監(jiān)測(cè)與治療的調(diào)查 [J].中華哮喘雜志 (電子版),2008:18-20.

5 馬彩玲.兒童哮喘的肺功能改變 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1999,28(3):159.