楊 萍,孟 燕,湛三成,胡 亮

氣管切開(kāi)病人低位股靜脈置管與鎖骨下靜脈置管效果的比較研究1)

楊 萍,孟 燕,湛三成,胡 亮

1)為岳陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)局農(nóng)村與社會(huì)發(fā)展計(jì)劃,岳市科鑒字[2009]第02號(hào)。

危重病人救治中常需同時(shí)行氣管切開(kāi)和中心靜脈置管,常用的中心靜脈置管途徑有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。鎖骨下和頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)難度大,一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作,操作不當(dāng)易致氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥。常規(guī)的股靜脈穿刺置管是從腹股溝韌帶下緣約3 cm穿刺股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,此方法操作較復(fù)雜,穿刺部位要縫合固定,離會(huì)陰部較近,易被污染,并發(fā)癥發(fā)生率高,臨床應(yīng)用受到一定限制。因此,對(duì)股靜脈穿刺置管進(jìn)行改進(jìn),采用低位股靜脈穿刺置管法置入長(zhǎng)留置導(dǎo)管,初步應(yīng)用顯示效果良好[1,2]。本研究進(jìn)一步對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)病人鎖骨下靜脈與低位股靜脈穿刺置管兩種置管途徑穿刺成功率及并發(fā)癥進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月—2009年10月在我科行氣管切開(kāi)術(shù)的263例病人,其中135例行低位股靜脈穿刺置管(A組),男98例,女37例,年齡13歲～82歲(45.8歲±12.3歲)。其中顱腦損傷64例,腦卒中42例,胸腹部外傷22例,全身多處刀傷3例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例,昏迷原因待查 2例,電擊傷 1例,合并休克43例;另128例行鎖骨下靜脈穿刺置管(B組),男94例,女34例,年齡15歲～86歲(44.6歲±13.5歲)。其中顱腦損傷70例,腦卒中39例,胸腹部外傷14例,全身多處刀傷2例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例,昏迷原因待查1例,電擊傷 1例,合并休克39例。兩組病人病種、年齡與性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 鎖骨下靜脈穿刺置管 用Seldinger穿刺法穿刺置入單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.2 低位股靜脈穿刺置管 病人取仰臥位,將穿刺側(cè)下肢伸直,輕度外展、外旋,臀部可略抬高。穿刺點(diǎn)定位:在腹股溝韌帶下緣捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn),在搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5 cm～1.0 cm確定股靜脈的位置,向下做股動(dòng)脈的平行線(xiàn),該線(xiàn)的腹股溝韌帶下緣7 cm～9 cm處為穿刺點(diǎn)。皮膚消毒范圍直徑15 cm左右,用10 mL注射器抽取肝素鈉稀釋液(生理鹽水100 mL+肝素鈉50 mg)3 mL～5 mL,接留置針(BD公司生產(chǎn),針長(zhǎng)16 cm,由 1根針芯和外套管組成)并濕潤(rùn)針芯,捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)后用左手壓緊股動(dòng)脈,右手持留置針在穿刺點(diǎn)與水平面呈30°角左右朝臍周方向帶負(fù)壓進(jìn)針,回抽到暗紅色靜脈血后再壓低針頭呈5°～10°角進(jìn)針0.5 cm左右,邊送外套管邊退針芯,送外套管過(guò)程中注射器要能持續(xù)回抽到靜脈血[1,2]。套管送入后接肝素帽,3M透明敷貼固定。肝素鹽水沖管,接輸液裝置。

1.2.3 穿刺成功判定標(biāo)準(zhǔn) 一次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn):一針見(jiàn)血后置管成功或一針未見(jiàn)血略退針調(diào)整方向后進(jìn)針置管成功者為一次穿刺成功。二次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn):一次穿刺失敗拔出針頭后重新穿刺或改為對(duì)側(cè)穿刺成功者為二次穿刺成功。鎖骨下靜脈穿刺置管成功標(biāo)準(zhǔn)與低位股靜脈穿刺類(lèi)同。

1.2.4 護(hù)理與觀察 置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作,置管后注意觀察穿刺部位皮膚,及時(shí)更換敷貼,加強(qiáng)肢體的功能鍛煉,每天踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),下肢肌肉按摩2次,氣壓治療每天3次,每次15 min～30 min,每天測(cè)量置管側(cè)下肢膝上、膝下20 cm的周徑,并與對(duì)側(cè)比較,預(yù)防感染與下肢深靜脈血栓,觀察并記錄相關(guān)并發(fā)癥,主要包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)、損傷動(dòng)脈和其他并發(fā)癥如穿刺局部血腫、損傷神經(jīng)、氣胸、血?dú)庑亍⑵は職饽[等。CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3-5]。當(dāng)病人病情穩(wěn)定、輸液治療減少時(shí)應(yīng)盡早拔管。出現(xiàn)CRBSI、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時(shí)要及時(shí)拔管。置管時(shí)間>5 d常規(guī)留導(dǎo)管尖端行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)

表1 兩組深靜脈穿刺置管術(shù)成功情況比較 例(%)

表2 兩組深靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

對(duì)于有氣管切開(kāi)的病人因頸內(nèi)靜脈置管穿刺點(diǎn)與氣管切口相距太近而易感染,也給護(hù)理帶來(lái)不便,因而一般不宜經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管而常經(jīng)并發(fā)癥較少的鎖骨下靜脈置管。常規(guī)股靜脈置管因深靜脈血栓(DVT)與CRBSI等并發(fā)癥發(fā)生率高而較少采用。因此,對(duì)股靜脈穿刺置管進(jìn)行改進(jìn),采用低位股靜脈穿刺置管法置入長(zhǎng)留置導(dǎo)管,初步應(yīng)用顯示效果良好[1,2]。本研究進(jìn)一步對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)病人低位股靜脈穿刺置管與鎖骨下靜脈穿刺置管兩種置管途徑穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較,結(jié)果表明A組局部感染及穿刺局部血腫、損傷神經(jīng)發(fā)生率顯著低于B組,且無(wú)血?dú)庑?、皮下氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組動(dòng)脈損傷發(fā)生率及CRBSI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

常規(guī)情況下,從理論上來(lái)說(shuō)腹股溝區(qū)較鎖骨下感染機(jī)會(huì)較高。但是在氣管切開(kāi)術(shù)病人中,因切開(kāi)處與鎖骨下穿刺置管處距離較近,氣管切開(kāi)處感染或呼出痰液極易引起鎖骨下穿刺部位感染,與氣管切口活動(dòng)性溢痰相比,下肢更易清潔。本組低位股靜脈置管穿刺點(diǎn)離會(huì)陰部和腹股溝較遠(yuǎn),能減少污染,降低感染率。同時(shí)本穿刺法穿刺后只需前送外套管并退針芯,操作簡(jiǎn)單,無(wú)需向血管內(nèi)置入引導(dǎo)導(dǎo)絲及用外擴(kuò)張導(dǎo)管,能減少操作相關(guān)的感染,且本穿刺法與常規(guī)穿刺法比導(dǎo)管在皮下潛行距離較遠(yuǎn)才進(jìn)入血管,也可減少穿刺點(diǎn)局部感染向血管內(nèi)入侵的機(jī)會(huì)。提示:氣管切開(kāi)呼吸道分泌物多的病人,采用低位股靜脈置管優(yōu)于鎖骨下靜脈穿刺置管。本研究結(jié)果A組CRBSI發(fā)生率略低于B組,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較少有關(guān),需進(jìn)一步研究。

低位股靜脈置管可由護(hù)士操作,而常規(guī)的股靜脈穿刺置管的操作與鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟相同,一般需醫(yī)師操作,本結(jié)果顯示,A組穿刺成功率明顯高于B組,提示在危重病人急救時(shí)本組采用的低位股靜脈穿刺置管技術(shù)較常規(guī)深靜脈置管如鎖骨下靜脈穿刺置管能提供更迅速、便捷的輸液通道,能為危重病人的搶救贏得寶貴的時(shí)間。另外,股靜脈置管對(duì)體位沒(méi)有特殊禁忌,病人較舒適,易于接受。而鎖骨下靜脈置管時(shí)體位需頭部低10°～20°,頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。腦出血、腦梗死、顱腦損傷等疾病禁忌頭低位,因?yàn)轭^低位不利于顱內(nèi)靜脈血回流,從而增高顱內(nèi)壓,加重腦水腫,甚至誘發(fā)腦疝。頸椎、頸髓損傷病人也不宜采取該體位。

[1] 楊萍,胡亮.股靜脈置管輸液在ICU的應(yīng)用及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2009(4):82-83.

[2] 胡亮,楊萍.股靜脈盲穿留置套管針在重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2009,16(3):235-236.

[3] 劉文海,閻波,劉挺,等.1 100例中心靜脈置管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(8):465-467.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)套管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(6):413-416.

[5] Giles Y,Aksoym M,Tezelman S.What really affects the incidence of central ventral catheter related infections for short term catheterization[J].Acta Chir Belg,2002,102(4):256-258.

(本文編輯 孫玉梅)

A comparitive study on low femoral vein and subclavian vein catheterization for patients accepted tracheotomy

Yang Ping,Meng Yan,Zhan Sancheng,et al
(Second People's Hospital of Yueyang City Hunan Province,Hunan 414000 China)

[目的]評(píng)價(jià)低位股靜脈穿刺置管在氣管切開(kāi)病人中的效果。[方法]將263例氣管切開(kāi)術(shù)病人分為低位股靜脈穿刺置管組(A組)與鎖骨下靜脈穿刺置管組(B組),比較兩種置管途徑穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。[結(jié)果]A組穿刺總成功率(100.0%)顯著高于B組(82.0%,P<0.001);A組局部感染發(fā)生率為5.2%,其他并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%,均顯著低于B組的12.5%和10.2%(P均<0.05)。[結(jié)論]在氣管切開(kāi)病人中低位股靜脈穿刺置管較鎖骨下靜脈穿刺置管的成功率高,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。

股靜脈置管;鎖骨下靜脈置管;留置針;導(dǎo)管相關(guān)性感染;氣管切開(kāi)

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.015

1009-6493(2010)8A-2006-02

楊萍(1971—),女,湖南省岳陽(yáng)人,護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師,本科,從事ICU臨床護(hù)理研究,工作單位:414000,湖南省岳陽(yáng)市第二人民醫(yī)院;孟燕、湛三成、胡亮工作單位:414000,湖南省岳陽(yáng)市第二人民醫(yī)院。

2010-04-07;

2010-07-15)