安秀琴,徐建萍

基于瑞士奶酪模型對(duì)我國護(hù)理安全管理的思考

安秀琴,徐建萍

介紹了瑞士奶酪模型及相關(guān)理論,重點(diǎn)闡述了瑞士奶酪模型在醫(yī)療系統(tǒng)中的應(yīng)用以及對(duì)我國護(hù)理安全管理的啟示。

瑞士奶酪模型;護(hù)理;安全管理

近年來,病人安全問題已經(jīng)引起國內(nèi)護(hù)理管理者的關(guān)注,但對(duì)于病人安全的研究還在起步階段,尚欠缺從系統(tǒng)性、整體性的風(fēng)險(xiǎn)管理角度探討病人安全。1999年美國國家研究院醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)(institute of medicine,IDM)有關(guān)病人安全的調(diào)查報(bào)告[1]針對(duì)美國高發(fā)的醫(yī)療事故,指出醫(yī)療界可以效仿航空安全的理論及提高飛行安全的做法。因此,借鑒其他行業(yè)成熟的事故理論及風(fēng)險(xiǎn)因素分析成為有關(guān)病人安全研究的思路?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀弊鳛楹娇疹I(lǐng)域經(jīng)典的事故原因分析理論,國外已有學(xué)者將其應(yīng)用于醫(yī)療不良事件的分析,國內(nèi)尚未見報(bào)道?，F(xiàn)將“瑞士奶酪模型”的相關(guān)理論進(jìn)行介紹,并探討其對(duì)于我國護(hù)理差錯(cuò)事故管理的一些啟示。

1 瑞士奶酪模型及相關(guān)理論

“瑞士奶酪模型”由英國曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授Reason等[2]于1990年在“Human Error”提出,有時(shí)候也被稱為累積的行為效應(yīng),迄今仍是航空領(lǐng)域建立飛行安全管理系統(tǒng)的理論框架。該模型認(rèn)為,在一個(gè)組織中事故的發(fā)生有4個(gè)層面的因素(4片奶酪),即組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為。每一片奶酪代表一層防御體系,每片奶酪上的空洞即代表防御體系中存在的漏洞或缺陷,這些孔的位置和大小都在不斷變化。當(dāng)每片奶酪上的孔在瞬間排列在一條直線上,形成“事故機(jī)會(huì)彈道”,危險(xiǎn)就會(huì)穿過所有防御措施上的孔導(dǎo)致事故發(fā)生。見圖1。

Reason等[2]認(rèn)為,在一個(gè)組織中如果建立多層防御體系,各個(gè)層面的防御體系對(duì)于缺陷或漏洞互相攔截,系統(tǒng)就不會(huì)因?yàn)閱我坏牟话踩袨槌霈F(xiàn)故障。在導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)意外或者錯(cuò)誤的一系列個(gè)人失敗中,瑞士奶酪模型包括現(xiàn)行失效和潛在失效。現(xiàn)行失效是指與事故有直接聯(lián)系的不安全行為,例如在飛機(jī)失事中的試驗(yàn)錯(cuò)誤。潛在失效也被稱為寄居在組織體系中的病原體,是指組織體系中隱藏的一些危險(xiǎn)因素,與事故的發(fā)生沒有直接聯(lián)系,直到釀成事故才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。潛在失效可以跨過瑞士奶酪模型的前3個(gè)層面,與現(xiàn)行失效一起作用,導(dǎo)致事故發(fā)生。

2 瑞士奶酪模型在醫(yī)療系統(tǒng)中的應(yīng)用

圖1 瑞士奶酪模型示意圖

在醫(yī)療系統(tǒng),瑞士奶酪模型已經(jīng)成為分析醫(yī)療差錯(cuò)和病人安全事故的理論框架[3]。研究者認(rèn)為,多片瑞士奶酪摞在一起代表著復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng),瑞士奶酪的片層結(jié)構(gòu)代表著一系列防止給病人造成傷害的屏障技術(shù),也可以引申為防范差錯(cuò)事故發(fā)生的措施。每個(gè)防范屏障上都會(huì)有意想不到的失誤、缺陷或者漏洞,類似于瑞士奶酪上的孔,這些孔也代表著潛在的錯(cuò)誤或不安全的行為,孔的位置和大小都在不斷變化,當(dāng)每片奶酪上的孔碰巧對(duì)齊時(shí),危險(xiǎn)就會(huì)穿過防御屏障到達(dá)病人,導(dǎo)致病人出現(xiàn)傷害,而瑞士奶酪模型上從危險(xiǎn)到傷害的箭頭代表著可以導(dǎo)致病人傷害的一系列事件[4]。

Vincent(1998)將瑞士奶酪理論運(yùn)用于臨床醫(yī)療失誤事件的調(diào)查,除現(xiàn)行失效部分的調(diào)查外,并就潛在失效的組織層面因素建立了一個(gè)分析框架,包括總體環(huán)境、機(jī)構(gòu)與管理因素、工作環(huán)境、團(tuán)隊(duì)因素、個(gè)人因素、工作因素及病患因素,該分析框架涵蓋了醫(yī)療運(yùn)作體系中的各種相關(guān)的層面。

許夙君[5]以Reason的瑞士奶酪模型為原型,在其組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為4個(gè)層面的基礎(chǔ)上,添加了病人參與層面,簡(jiǎn)稱PAPSO模式。許夙君[5]認(rèn)為,在醫(yī)療運(yùn)作中,病人及家屬是病人病情咨詢的完整提供者,更是醫(yī)療運(yùn)作的有效監(jiān)控者,因此在病人安全的議題中有著不可忽視的重要地位。

3 啟示

3.1 轉(zhuǎn)變對(duì)待護(hù)理不良事件的觀念 對(duì)于事故的原因分析有兩種觀點(diǎn),即個(gè)人觀和系統(tǒng)觀。很多高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)如航空、核電等在事故管理方面就采取了系統(tǒng)觀。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Lucian Leape教授提出,發(fā)生差錯(cuò)事故后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙。醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤主要是由于我們所工作的系統(tǒng)缺陷,如程序設(shè)計(jì)錯(cuò)誤,以及工作任務(wù)分配、職業(yè)訓(xùn)練和工作環(huán)境方面的問題。要降低錯(cuò)誤,必須從對(duì)系統(tǒng)糾正著手[6]。IDM認(rèn)為,絕大多數(shù)醫(yī)療差錯(cuò)是醫(yī)療系統(tǒng)的問題,而非個(gè)體操作失誤[1]。在國內(nèi),長(zhǎng)久以來,在發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良事件之后,往往采取的是個(gè)案分析、追責(zé)式處罰,而很少能從系統(tǒng)的角度對(duì)其加以分析。容易犯錯(cuò)是人類與生俱來的弱點(diǎn),正如墨菲定律所說的,事情如果有變壞的可能,不管這種可能性有多小,它總會(huì)發(fā)生。Reason的瑞士奶酪理論所持的就是系統(tǒng)觀,認(rèn)為事故發(fā)生的主要原因在于系統(tǒng)的缺陷。在醫(yī)療環(huán)境中,安全只意味著比較小的風(fēng)險(xiǎn),并不是零風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)待錯(cuò)誤的思維方式應(yīng)該從“誰犯了錯(cuò)”,轉(zhuǎn)變?yōu)椤盀槭裁村e(cuò)誤會(huì)發(fā)生”。因此,提倡建立一種安全的、不易讓人犯錯(cuò)的醫(yī)療環(huán)境,并從政策上、制度上給予支持,是護(hù)理管理者應(yīng)該思考的問題。作為護(hù)理管理者,應(yīng)容許護(hù)理工作中“錯(cuò)”“漏”“缺”的存在,鼓勵(lì)大家“糾錯(cuò)”“查漏”“補(bǔ)缺”,以堵塞工作中的一系列漏洞,猶如堵塞瑞士奶酪上的孔,以增強(qiáng)病人的安全屏障,防止危險(xiǎn)到達(dá)病人,保證病人安全。

3.2 建立護(hù)理安全專職機(jī)構(gòu),對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行系統(tǒng)分析多數(shù)發(fā)達(dá)國家設(shè)有護(hù)理安全專職機(jī)構(gòu),全面負(fù)責(zé)安全管理。目前,我國護(hù)理安全工作多數(shù)由醫(yī)院護(hù)理部和各科護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督管理,缺乏專職機(jī)構(gòu)[7]。因此,對(duì)于護(hù)理不良事件的管理上缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性,不能將精力全部致力于病人安全的研究。隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展及高新技術(shù)的應(yīng)用,也使護(hù)理工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)增高,使護(hù)理人員出錯(cuò)幾率相對(duì)增加[8]。護(hù)理差錯(cuò)一旦發(fā)生,為了能準(zhǔn)確地查找差錯(cuò)發(fā)生的原因,盡早發(fā)現(xiàn)不安全因素,更好地防止類似事件的發(fā)生,多數(shù)發(fā)達(dá)國家或地區(qū)根據(jù)本地實(shí)情均有較完善的臨床事件分析系統(tǒng),我國未見相關(guān)報(bào)道。因此,有必要在全國范圍內(nèi)建立網(wǎng)絡(luò)式的護(hù)理安全專職機(jī)構(gòu),共享護(hù)理不良事件,運(yùn)用成熟的安全管理理論對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、監(jiān)控,并且制訂出病人護(hù)理安全目標(biāo)。

3.3 完善護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng) 我國有關(guān)病人安全的研究起步晚,目前還沒有統(tǒng)一的不良事件報(bào)告系統(tǒng),盡管大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng),要求嚴(yán)重的護(hù)理事故必須上報(bào)。但對(duì)于護(hù)理差錯(cuò)事故,醫(yī)護(hù)人員會(huì)因?yàn)閾?dān)心受到懲罰而多采取隱瞞的態(tài)度,因此上報(bào)的護(hù)理不良事件只是冰山一角,大量的護(hù)理不良事件會(huì)隱藏在其后[9]。現(xiàn)代安全文化認(rèn)為,創(chuàng)造非懲罰的環(huán)境鼓勵(lì)人們報(bào)告差錯(cuò)事故并對(duì)事件的原因進(jìn)行分析,從錯(cuò)誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)是防范同樣錯(cuò)誤再次發(fā)生的最好方法[10]。上報(bào)護(hù)理不良事件也是發(fā)掘錯(cuò)誤,改善體制缺陷的基本措施。因此,作為護(hù)理管理者,應(yīng)在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng),創(chuàng)造一種讓護(hù)理人員能夠積極主動(dòng)的上報(bào)護(hù)理不良事件文化的氛圍,以利于我們對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事故的分析學(xué)習(xí)。

3.4 倡導(dǎo)病人參與護(hù)理安全管理,增加安全屏障 通過加強(qiáng)病人的安全教育,可在一定程度上降低醫(yī)療差錯(cuò)和改善病人安全。在對(duì)病人的安全教育中,應(yīng)告知病人及家屬護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)都會(huì)詢問病人的姓名進(jìn)行核對(duì),如果護(hù)士沒有詢問,病人或家屬應(yīng)主動(dòng)告知病人的姓名,以提醒護(hù)士再次核對(duì),鼓勵(lì)病人向護(hù)士詢問操作的目的及注意事項(xiàng),增強(qiáng)自我防范意識(shí),增加防止病人出現(xiàn)傷害的又一道安全屏障。

4 小結(jié)

瑞士奶酪模型作為一種矯枉過正的學(xué)術(shù)模型,在國外已經(jīng)成為人們了解復(fù)雜事故的共同語言,為討論系統(tǒng)安全提供了共同的立場(chǎng)[2]。當(dāng)前,國內(nèi)對(duì)于差錯(cuò)事故的苛責(zé)文化阻礙了對(duì)于病人安全的研究,所以建立一種錯(cuò)誤共享的文化,以系統(tǒng)的觀點(diǎn)對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)分析,增加護(hù)理工作的安全防御系統(tǒng),提升病人安全,應(yīng)該成為護(hù)理安全管理者努力的方向。

[1] Kohn LT,Corrigan JM,Donaldson MS,et al.T he institute of medicine:T o error is human:Building a safety health sy stem[M].Washing ton:National Academy Press,1999:1.

[2] Reason J,Hollnagel E,Paries J.Revisiting the swiss cheese model of accidents.Eurocontrol experimental centre[EB/OL].[2010-01-02].http://www.eurocontrol.int/eec/gallery/content/public/document/eec/report/2006/017 Swiss Cheese Model.pdf.

[3] Thomas P.The swiss cheese model of safety incidents:A re there holes in the metaphor?[J].BM C Health Serv Res,2005,5:71.

[4] Human error model.From Wikipedia,the free encyclopedia[EB/OL].[2010-01-02].http://en.wikipedia.org/wiki/Human error model.

[5] 許夙君.從臨床治理觀點(diǎn)探討醫(yī)學(xué)中心的病人安全風(fēng)險(xiǎn)因素[EB/O L].[2006-01-26].http:/etds.lib.ncku.edu.tw/etdservice/view-metadata?etdun=UOO26-0812200911495195&queryfieldl=keyword&query-wordl=SA

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[10] Buerhaus PI.Lucian Leape on patient safety in US hospitals[J].Journal of Nursing Scholarship,2004,36(4):366-370.

(本文編輯 孫玉梅)

Thinking of nursing safety management in China based on the Swiss cheese model

An Xiuqin,Xu Jianping
(General Hospital of Shanxi Zhongtiaoshan Group Company,Shanxi 043700 China)

It introduced the Swiss cheese model and related theories.It expounded focusing on the application of the Swiss cheese model in medical care system and its enlightenment on nursing safety management in China.

Swiss cheese model;nursing;security management

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.001

1009-6493(2010)8A-1975-02

安秀琴(1974—),女,山西省臨汾人,副主任護(hù)師,碩士,從事護(hù)理管理研究,工作單位:043700,山西中條山集團(tuán)總醫(yī)院;徐建萍工作單位:030012,山西省人民醫(yī)院。

2010-01-18;

2010-07-15)