王開(kāi)云 蔣少華 周紅亮

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院內(nèi)科 四川攀枝花 617068)

1 病歷介紹

患者,男41歲,因上腹痛伴惡心嘔吐4h于2007年10月16日12時(shí)10分入院?；颊哂谌朐呵?h無(wú)確切誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物1次,嘔吐物不含咖啡色樣物質(zhì),量少,并感心慌乏力,無(wú)胸悶氣促。經(jīng)休息無(wú)好轉(zhuǎn)故來(lái)我院就診。既往無(wú)高血壓等心血管病史,有長(zhǎng)期大量吸煙史。

1.1 查體

體溫36.3℃,脈搏74次/min,心率74次/min,呼吸20次/min,血壓90/60mmHg,急性病容,神智清楚,精神萎靡,自動(dòng)體位。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕音,心律整齊,心臟未聞及病理性雜音。腹部平坦,全腹部柔軟,中上腹部輕微壓痛,無(wú)肌緊張反跳痛。

1.2 入院診斷

考慮急性胃炎。

入院后給予西米替丁抑制胃酸分泌、護(hù)胃治療并準(zhǔn)備行胃鏡、腹部B超等相關(guān)檢查明確診斷?；颊咴谥委熤信c陪伴閑談時(shí)一翻身改變體位后突然出現(xiàn)心跳停止,繼之呼吸停止。經(jīng)積極心肺復(fù)蘇等搶救治療無(wú)效,于2007年10月16日15時(shí)29分宣布臨床死亡。后行尸體解剖,結(jié)論為：胸主動(dòng)脈血栓(降主動(dòng)脈白色血栓)、肺水腫、急性心力衰竭。

2 討論

2.1 死因分析

患者胸主動(dòng)脈血栓為FT(漂浮血栓)并且體積大(如圖)?？紤]患者在突然改變體位時(shí),血栓位置改變致主動(dòng)脈內(nèi)學(xué)流動(dòng)力學(xué)變化,發(fā)生致死性心律失常、急性心力衰竭,引起患者猝死。

圖1 胸主動(dòng)脈為ET并且體積大

2.2 臨床誤診原因分析

(1)胸主動(dòng)脈FT相當(dāng)罕見(jiàn)[1]。(2)患者無(wú)胸主動(dòng)脈或胸、背部臨床癥狀,并且無(wú)肢體、冠脈、腦動(dòng)脈等其它部位動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)的缺血癥狀,臨床醫(yī)生不可能考慮做急診TTE(經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖)或TEE(經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖)。(3)患者入院到死亡時(shí)間極短,尚來(lái)不及做相關(guān)常規(guī)檢查排除其它疾病而考慮到心臟大血管疾病。(4)基層醫(yī)院一般尚未把TTE作為常規(guī)急診檢查項(xiàng)目,更不說(shuō)TEE了,況且我院尚無(wú)TEE檢查項(xiàng)目。而TEE是目前檢查出胸主動(dòng)脈病變較普及的檢查手段[1]。

經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn),目前國(guó)內(nèi)胸主動(dòng)脈FT僅報(bào)道3例。一例44歲男性,一例44歲女性,一例72歲男性,均為肢體動(dòng)脈栓塞缺血癥狀為首發(fā)表現(xiàn),以腹痛為主訴者尚無(wú)報(bào)道。本例提示：40歲以上患者,不明原因上腹痛患者應(yīng)警惕胸主動(dòng)脈FT可能(圖1)。

[1]黃英,CLOCK Y,蔣米爾.胸主動(dòng)脈漂浮血栓3例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(3):184～186.