向森蓮 劉煒 夏資洪

(湖南省溆浦縣人民醫(yī)院 湖南懷化 419300)

缺血性腦卒中是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾患,缺血性腦卒中的主要原因?yàn)椋?1)動(dòng)脈粥樣硬化所致血栓形成;(2)心臟來(lái)源的栓子所致腦栓塞;(3)各種原因引起的血管炎、血管損傷以及外傷等。缺血性腦卒中一般在夜間睡眠中發(fā)病,常為次晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體無(wú)力或偏癱,多無(wú)意識(shí)障礙,血壓可正?；蚱?可有動(dòng)脈硬化史。缺血性腦卒中占腦卒中病人總數(shù)的60%～70%,主要包括腦血栓形成和腦栓塞。前者由于腦動(dòng)脈系統(tǒng)中的粥樣硬化和血栓形成使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致腦組織局部動(dòng)脈血流灌注減少或中止所引起的局部腦組織壞死。缺血性腦卒中即腦梗死屬中醫(yī)中風(fēng)范疇,對(duì)人類、尤其中老年人是很大的威脅,在老年致死、致殘率中已占第一位。

1 臨床資料

選擇2006年1月至2009年9月在我院觀察的病例,且患者均在發(fā)病1～3d內(nèi),有腦血管病臨床癥狀、體征,并經(jīng)頭部CT確診為腦梗死的病人112例。然后將其隨機(jī)分為2組：治療組68例,男38例,女30例;年齡50～82歲,病程2h～3d,平均1.5d。對(duì)照組44例,男23例,女21例;年齡50～82歲,病程2h～3d,平均1.5d。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)療法

治療目的:改善腦的血循環(huán),增加缺血區(qū)的半暗帶區(qū)的血流及氧的供應(yīng),控制腦水腫,防治并發(fā)癥。近幾年,隨著循證醫(yī)學(xué)概念的應(yīng)用,國(guó)內(nèi)外對(duì)腦血管病信息進(jìn)行尋找,評(píng)價(jià)。通過循環(huán)醫(yī)學(xué)的薈萃分析評(píng)價(jià),目前只有4種療法對(duì)缺血性腦卒中有肯定的療效,那就是卒中單元、溶栓治療、抗血小板治療,抗凝治療。

眾多神經(jīng)內(nèi)科專家指出[2～5],治療缺血性腦卒中,一般性治療(支持自然療法)是基礎(chǔ)和根本,是首要任務(wù)。包括：(1)對(duì)血壓的調(diào)整：急性期當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg時(shí),易發(fā)生梗死后出血,明顯增加死亡率,應(yīng)先按一般內(nèi)科常規(guī)降壓處理,并避免劑量過大和舌下含服鈣離子拮抗劑如硝苯地平。(2)急性缺血性腦血管病發(fā)生腦水腫多見于大面積腦梗死,其因水腫嚴(yán)重而需藥物干預(yù)。病人發(fā)生腦水腫及顱內(nèi)高壓癥時(shí),用20%甘露醇100～125mL快速脫水,每6～8小時(shí)1次;當(dāng)降顱內(nèi)壓效果不穩(wěn)定時(shí),可用20%人血白蛋,七葉皂苷鈉靜脈滴注,速尿靜脈注射。(3)預(yù)防呼吸道及泌尿系感染,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,對(duì)中樞性發(fā)熱采取物理降溫。(4)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(大于3d)以預(yù)防致死性心律失常和猝死。

還有一些特殊治療包括:(1)抗血小板聚集治療如阿司匹林100～300mg口服。(2)抗凝治療(包括肝素和口服抗凝劑)的安全性和療效,各方意尚存在分歧,預(yù)防卒中復(fù)發(fā)無(wú)明顯效果,但對(duì)高齡、嚴(yán)重癱瘓、長(zhǎng)期臥床、心房纖顫患者給予低分子肝素治療,可預(yù)防深靜脈血栓形成。(3)當(dāng)缺血區(qū)尚保留有不同程度的血液供應(yīng)時(shí),可使用神經(jīng)保護(hù)劑[3],包括胞二磷膽堿,納洛酮,自由基清除劑,電壓門控性鈣通道阻斷劑,可減輕缺血性腦損傷,在發(fā)病后6h內(nèi)腦缺血期,應(yīng)用尼莫地平能透過血腦屏障,改善腦小動(dòng)脈循環(huán)的缺血狀態(tài),對(duì)合并有高血壓者更為適合。(4)康復(fù)治療如體能和技能訓(xùn)練,高壓氧治療。

對(duì)照組采取上述西醫(yī)療法,治療組在對(duì)照組西醫(yī)療法基礎(chǔ)上加用中藥川芎嗪注射液80mg,香丹注射液20mL,每天1次,14d為1個(gè)療程,共治療4周即2個(gè)療程后觀察療效。

2.2 療效觀察

(1)療效標(biāo)準(zhǔn):臨床療效標(biāo)準(zhǔn)按1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定[1]。

(2)基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%,病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%,病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減小18%～45%;無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少或增加18%以內(nèi);惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上或死亡。

3 治療結(jié)果(表1)

4 討論分析

腦梗死多數(shù)是因?yàn)檠吼ざ仍龈?組織缺氧,血管內(nèi)皮受損,自由基介導(dǎo)脂質(zhì)氧化損傷組織細(xì)胞,治療原則為降低血液黏度和血小板聚集,改善腦血液循環(huán),改善血液高凝狀態(tài)。丹參可抑制磷酸二酯酶,興奮前列環(huán)素合成酶的活性,使血管擴(kuò)張,它還是強(qiáng)抗氧化劑,能有效清除體內(nèi)的氧自由基,抑制脂質(zhì)過氧化,穩(wěn)定細(xì)胞膜,激活和恢復(fù)紅細(xì)胞變形能力,改善微循環(huán),增加腦血流量,改善大腦缺氧,同時(shí)提高腦組織耐缺氧能力,從而起到修復(fù)和預(yù)防各種遲發(fā)性神經(jīng)元損傷的作用,保護(hù)腦組織,延緩腦梗死患者的病情發(fā)展。而川芎嗪對(duì)腺苷二磷酸花生四烯酸和血小板活化因子誘導(dǎo)的血小板聚集有抑制作用,并對(duì)聚集的血小板有解聚作用,還可以擴(kuò)張小動(dòng)脈,改善微循環(huán)和增加腦血流量。川芎嗪除能透過血腦屏障,擴(kuò)張血管、抗血小板聚集,增加腦缺血后再灌注低血流量外,實(shí)驗(yàn)證實(shí),川芎嗪能減少缺血腦組織中血清脂質(zhì)過氧化物的生成,增加血清超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的含量,有效防止缺氧對(duì)腦細(xì)胞造成的不可逆損傷。

表1 2組治療后療效比較

對(duì)本資料研究表明香丹和川芎嗪治療腦梗死,缺血性腦損傷的病理生理機(jī)制十分夏雜,主要涉及自由基損傷、鈣超載、興奮性氨基酸神經(jīng)毒性等方面。中藥川芎嗪保護(hù)腦缺血性損傷多通過擴(kuò)張血管改善微循環(huán),抑制血栓形成,阻斷自由基連鎖反應(yīng)與抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng),抑制NOS,抑制缺血組織細(xì)胞凋亡,降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載,拮抗氨基酸毒性等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn),具有多靶點(diǎn)、多層次、多環(huán)節(jié)的腦保護(hù)作用。

總之,缺血性腦卒中需要綜合性治療,中西醫(yī)結(jié)合不失為一種好的辦法,在臨床應(yīng)用上希望廣泛開展起來(lái)。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)及各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[S].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)∶379～383.

[2]黃如訓(xùn),蘇鎮(zhèn)培.腦卒中.腦卒中全新[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001∶11.

[3]聞立斗.急性缺血性腦卒中早期治療的若干問題[J].中華神經(jīng)科雜志,1999,5∶300～302.

[4]譚明勛,魏崗之,王新德.急性缺血性腦卒中患者處理建議[J].中華神經(jīng)科雜志,1998,31(5)∶305～306.

[5]雷萬(wàn)龍.川芎嗪對(duì)腦缺血保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,2∶100.