朱輝軍，黃勝光，譚 寧，溫偉強

（廣東醫(yī)學院附屬南山醫(yī)院，廣東 深圳 518052）

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis RA)是一種以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性、進行性、侵襲性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身自身免疫性疾病[1]，RA病人與HLA-RD4有高度相關性，提示RA的發(fā)生有遺傳性[2]。其病理特點是滑膜炎，滑膜炎持久反復發(fā)作，可導致關節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關節(jié)功能障礙，甚至殘廢，嚴重影響工作和日常生活。類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)學的“痹癥”范疇,風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡，氣血運行不暢所導致。內(nèi)科治療的目的在于控制炎癥，緩解癥狀,阻止或延緩病情發(fā)展,防止骨破壞和關節(jié)畸形，保持關節(jié)功能[3-4]。由于類風濕關節(jié)炎病程較長，RA發(fā)病率和致殘率均較高，對人體的健康危害極大，目前在國內(nèi)外仍屬于“難治之癥”。近3年來我們采用蜂針合中藥熏蒸治療RA 87例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選87例RA患者均為我科住院患者，均符合1987年ACR修訂的分類標準。治療組44例，男性3例，女性41例；其中年齡最大58歲，最小20歲，平均年齡（35.5±7.3）歲；病程最長 15年，最短半年，平均(5.3±1.1)年。 對照組43例，男性3例，女性40例；年齡最大56歲，最小21歲，平均年齡（33.8±6.1）歲；病程最長16年，最短7個月，平均（7.4±1.3）年。兩組性別、年齡、病程、病情比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準[5]1987年ACR修訂的RA的分類標準：（1）晨僵 （≥6周）；（2）3個或3個區(qū)域以上關節(jié)腫痛（≥6周）；（3）腕關節(jié)、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫痛（≥6周）；（4）對稱性關節(jié)腫痛（≥6 周）；（5）類風濕結(jié)節(jié)；（6）類風濕因子陽性；（7）放射學改變：在手和腕有典型的類風濕關節(jié)炎放射學改變。符合以上7項中的4項，并排除其他風濕病者可診斷為類風濕關節(jié)炎。

1.2.2 納入標準 按類風濕關節(jié)炎的修訂分類標準，凡符合以上標準者即可納入治療。

1.2.3 排除標準 排除RA病晚期畸形、殘廢、妊娠或哺乳者、對蜂療過敏嚴重者、以及合并心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 兩組均予以西藥 芬必得（中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準字H10983069）0.3 g po bid；來氟米特（蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準字H20000550）10 mg po qd；甲氨蝶呤(上海醫(yī)藥（集團）有限公司信誼制藥總廠生產(chǎn)，批號：國藥準字H31020644)10 mg po qw，口服治療8周。兩組在治療期間檢查血常規(guī)、肝腎功能。

1.3.2 治療組 予以西藥內(nèi)服加中藥熏洗和蜂針治療。（1）中藥熏蒸治療采用全電腦多功能汽化機治療 ［汽化機：LT－99型 編號：8075，深圳市聯(lián)特實業(yè)發(fā)展有限公司；汽化方（由一致藥業(yè)提供）：威靈仙、草烏、川烏、海風藤、羌活、獨活、絡石藤、桂枝、川芎、雞血藤、姜黃、乳香各10 g］，汽化機可以分別或同時熏蒸肘關節(jié)以下和膝關節(jié)以下（包括肘關節(jié)和膝關節(jié)）的遠端關節(jié)；將藥裝入紗布袋中，放入汽化機內(nèi)煮沸，蒸氣溫度設置38～45℃（溫度可根據(jù)自己要求調(diào)節(jié)），每次治療30 min，隔天1次（與蜂針治療相互間隔），連續(xù)治療8周后評估療效。治療期間囑患者避免過度勞累，多飲水，保暖，指導病人堅持功能鍛煉。（2）蜂針治療 皮試：初診患者均首先在一側(cè)足三里穴作蜂毒試驗，用乙醇穴位消毒后，用鑷子取一只中華蜜蜂直接蟄刺在穴位上，立即將蜂刺拔出，15～30 min后觀察其反應情況，無全身其它不適反應者可接受本法治療(局部反應越大，治療效果越明顯)。選穴：根據(jù)患病部位，手關節(jié)多選用掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)的最痛處阿是穴或腫痛關節(jié)的陽側(cè)(背側(cè)或外側(cè))或附近腧穴為主；腕關節(jié)取陽溪、陽池、陽谷；膝關節(jié)取膝眼、陽陵泉、委中等。平均每次取10個穴左右，隔天1次（與中藥熏蒸治療相互間隔），每次留針15 min。

1.4 療效判定標準

療效判定標準參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，血沉及C反應蛋白正?；蛎黠@改善或接近正常。進步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%，血沉及C反應蛋白有改善。有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%，血沉及C反應蛋白有改善或無改善。無效：主要癥狀、體征整體改善率＜30%。血沉及C反應蛋白無改善。主要癥狀、體征是指關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間（min）、雙手平均握力、疼痛W視覺量表數(shù)值等5項。整體改善率是指以上5項指標的改善百分率 [(治療前值-治療后值)/治療前值×100%]相加后求其平均值。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料兩組間的比較采用t檢驗，計數(shù)資料兩組間的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療8周后臨床療效比較，治療組的有效率為97.7%，對照組的有效率為83.7%，經(jīng)χ2檢驗兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （n，%）

2.2 兩組治療前后ESR比較

兩組治療前ESR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后ESR比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 2。

表2 兩組治療前后ESR比較 （mm/h，±s）

表2 兩組治療前后ESR比較 （mm/h，±s）

注：與對照組同期比較*P＜0.05。

組 別治療組對照組治療前81.35±17.24 80.12±18.37治療后17.51±4.59*25.18±7.71

2.3 兩組治療前后CRP比較

兩組治療前CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后CRP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 3。

表3 兩組治療前后CRP比較 （mg/L，±s）

表3 兩組治療前后CRP比較 （mg/L，±s）

注：與對照組同期比較*P＜0.05。

組 別治療組對照組治療前60.15±16.35 59.27±15.21治療后10.11±3.83*17.63±5.23

3 討論

RA屬于中醫(yī)學的“痹癥”范疇。中醫(yī)認為RA是因為患者素體虧虛,又感受風寒濕邪,凝滯經(jīng)脈，氣血不通所致,不通則痛,形成痹證?！靶爸鶞?，其氣必虛”稟賦不足，肝腎虧虛則為痹證總的內(nèi)因。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，故多關節(jié)疼痛；《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，為痹證總的外因。身體虛弱，正氣不足，風寒濕熱之邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，陽氣不化，寒邪內(nèi)蘊，著于筋骨，氣血凝滯，閉阻經(jīng)絡，發(fā)為本病。

西藥芬必得具有抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有消炎、鎮(zhèn)痛、消腫的作用；甲氨蝶呤主要通過抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性而阻斷嘧啶的從頭合成途徑，影響RNA和DNA的合成，使增生活躍的細胞(如T淋巴細胞、B淋巴細胞等)受到抑制，具有抑制免疫作用，但對正常的細胞影響較小。來氟米特是一個具有抗增殖活性的異口惡唑類免疫抑制劑，其主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成，達到免疫抑制作用。甲氨蝶呤作用于細胞分裂的G1早期，而來氟米特作用于細胞分裂的G1晚期，兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細胞增殖，二者合用具有協(xié)同作用，能明顯提高治療效果[7]。

RA有別于一般痹證,其病邪多深入筋髓骨骼，疼痛劇烈,纏綿不愈。中藥熏蒸是通過蒸氣的滲透作用使藥物直接作用于關節(jié)、肌肉等病變組織，可使藥力直達病所，改善局部微循環(huán)、加強炎性物質(zhì)分解吸收、促進炎性遞質(zhì)排泄,有利于緩解關節(jié)局部癥狀,加強局部發(fā)汗透表之力，以達“開鬼門，通腠理”，使體內(nèi)邪氣隨汗而出,化氣而解[8]，有除濕止痛的作用。中藥熏蒸還有“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡、汗而不傷營衛(wèi)”的特點[9]，有祛風散寒,舒筋活絡的作用。中藥海風藤、絡石藤能祛風通絡，除濕止痛；雞血藤、川芎、姜黃、乳香活血化瘀、利氣通絡、消腫止痛；生草烏、生川烏、威靈仙祛風,散寒,除濕；獨活、羌活祛風勝濕；桂枝辛溫透表，散寒、長于發(fā)散肌表游風及寒濕之邪；骨碎補、川牛膝、當歸補腎養(yǎng)血，強筋健骨。諸藥合用強筋壯骨，活血化瘀，疏風散寒，通絡止痛。

蜂蟄療法是將民間蜂毒治療與中醫(yī)針灸學原理相結(jié)合的一種療法。也是針刺、藥物、溫灸三者結(jié)合的復合型療法，是目前使用最為普遍而簡捷的一種治療方法。蜂針治療的機制，一方面是利用經(jīng)絡穴位的刺激作用調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡、扶正祛邪；另一方面蜂毒是一種藥理和生化活性高度復雜的混合物，能提高機體的應激反應能力，保護機體抗病能力，起到免疫劑的作用[10]。蜂針的機械性刺激代替了針灸；蜂蟄穴位的灼痛、潮紅代替了溫針；蜂毒含有多種酶類、脂類、多肽類等物質(zhì)，能抗炎，調(diào)節(jié)免疫力和抗病能力[11]，起到抗炎止痛、抗風濕等作用。三者協(xié)同，其療效大大優(yōu)于其它單一的治療方法。因此，蜂針具有針刺、溫灸、藥物的多種效果,起到祛風散寒除濕、活血消腫、通絡止痛作用，且用于治療痹證操作簡單,療效肯定[12]。所選阿是穴、陽溪、陽池、陽谷、膝眼、陽陵泉、委中亦具有祛風散寒，通經(jīng)活絡，消腫止痛等作用，因此蜂針合中藥熏蒸聯(lián)合抗風濕藥物治療RA在臨床療效上明顯優(yōu)于單純西藥組，值得臨床推廣應用。

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