張曉蘭 祝建新

1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤婦科；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810001

腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）具有腰麻（SA）起效速度，作用完善和連續(xù)性硬膜外麻醉（EA）作用時(shí)間更靈活的雙重優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于臨床，我院自2004年用于老年婦科腫瘤患者的手術(shù)，效果滿意，與單純的硬膜外麻醉比較具有一定的優(yōu)勢(shì)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇老年患者120例，年齡62—75歲，體重52—75公斤，術(shù)前合并高血壓8例，慢性支氣管炎32例，所有病例均為擇期手術(shù)，將120例隨機(jī)均分為兩組，每組為60例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)用苯巴經(jīng)妥鈉0.1g，阿托品0.5mg肌注，麻醉前開放靜脈，Ⅰ組為EA組，經(jīng)第2-3腰椎椎間隙硬膜外腔穿刺，向頭置管3-4cm，注入試驗(yàn)量1.5%利多卡因5ml，觀察5-15min，無(wú)腰麻征象后注入1%利多卡因、0.25%丁卡因及1：20萬(wàn)腎上腺素混合液13-15ml，按手術(shù)需要及患者情況每隔60-90min追加5-9ml，術(shù)中根據(jù)患者牽拉反應(yīng)的程度不同輔以不同的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ組為一點(diǎn)法CSEA組，經(jīng)第2-3腰椎椎間隙硬膜外腔穿刺，當(dāng)確定穿刺針進(jìn)入硬膜外間際后用25G腰穿針自硬膜外穿刺針孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度（約1ml/5s）注入0.75%布比卡因2ml，然后硬膜外腔向頭端置管3cm，固定好導(dǎo)管，讓患者平臥調(diào)節(jié)麻醉所需的平面（5-10min之內(nèi)調(diào)節(jié)），控制阻滯平面在第5-6胸椎以下。麻醉效果不足時(shí)硬膜外腔追加1.5%利多卡因。當(dāng)收縮壓低于90mmHg時(shí)，給予麻黃堿10mg靜注。一般約2h后硬膜外腔再追加1.5%利多卡因4-5ml。術(shù)中面罩吸氧。

1.4 結(jié)果 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSEA組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯短于EA組，硬膜外局麻藥用量明顯少于EA組（P＜0.01）（表1）。兩組BP下降程度、液體輸入量及麻黃堿用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉效果CSEA組優(yōu)者明顯多于EA組（P＜0.05）。CSEA組麻醉均成功，無(wú)改全身麻醉的病例，EA組8例麻醉效果欠佳改全麻（表2）。兩組術(shù)后隨訪均未發(fā)生頭痛及其他麻醉并發(fā)癥。

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量比較（）

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量比較（）

注：與EA組比較，aP＜0.01

硬膜外局麻藥用量（ml）CSEA組 60 5.30±1.80a 4.50±3.50a EA組 60 15.81±5.00 25.00±3.00組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（min）

表2 兩組麻醉效果的比較［例（%）］

2 討論

隨著老年人口數(shù)量的增加，老年婦科腫瘤的手術(shù)量亦相應(yīng)增加。對(duì)于老年人婦科腫瘤手術(shù)EA具有并發(fā)癥少，用藥量可控性好，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，阻滯不全或麻醉失敗率高，老年人重要臟器儲(chǔ)備及代償功能明顯降低，肝腎對(duì)各種麻藥的生物轉(zhuǎn)化和消除速度降低，故阻滯不全需輔助靜脈用藥，對(duì)循環(huán)、呼吸干擾大，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。SA雖然麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛肌松都滿意，但麻醉時(shí)間可控性差，不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且術(shù)后頭疼發(fā)生率高。CSEA集中兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的不足，但是安全和效果好的關(guān)鍵是腰麻用藥量的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥。老年人由于脊髓及周圍神經(jīng)退行性變對(duì)局麻藥的敏感性增加、腦脊液分泌減少、壓力降低以及局麻藥在蛛網(wǎng)膜吸收減慢等因素CSEA用藥劑量應(yīng)酌減。老年人心血管神調(diào)節(jié)能力和儲(chǔ)備能力下降，加之術(shù)前禁食、血容量不足及交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯均可導(dǎo)致循環(huán)功能受抑，如術(shù)中血壓下降過(guò)多、波動(dòng)大、心臟冠脈血流量和心肌氧供也將減少，對(duì)合并心臟病的老年患者不利，故要控制適宜的麻醉平面（低于T10）以及術(shù)前適量補(bǔ)液擴(kuò)容來(lái)維持循環(huán)的穩(wěn)定。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年婦科腫瘤手術(shù)后的恢復(fù)十分重要，可以減少肺部感染、降低深靜血栓形成，提高手術(shù)的效果。目前腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在臨床中正被廣泛應(yīng)用。綜上所述，CSEA用于老年婦科腫瘤手術(shù)具有麻醉效果確切、起效快、肌肉松馳好、阻滯完全、術(shù)中用藥量少、牽拉反應(yīng)輕、患者舒適度高、術(shù)后并發(fā)癥少，還可以持續(xù)用藥、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)。因此，CSEA是目前老年婦科腫瘤手術(shù)應(yīng)首先考慮的麻醉的方法，值得進(jìn)一步的推廣。

[1] 王華民，李文學(xué)，曲仁海.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉法十年分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999（19）：624－625.

[2] 曹國(guó)平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006（22）：795.