林景松 洪 茜 周桑玉

東莞市莞城醫(yī)院，廣東 東莞 523006

肝硬化患者早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。在肝硬化失代償期合并有腹水、黃疸等失代償期的表現(xiàn)，則病情危急，預(yù)后極差。目前恩替卡韋是一種有效地、選擇性地抑制乙型肝炎病毒復(fù)制的脫氧鳥嘌呤核苷類似物，具有極強(qiáng)的抑制乙肝病毒復(fù)制、降低血清病毒DNA水平的作用。不過近年來有較多臨床報(bào)道認(rèn)為脾益腎活血利水法對肝硬化有較好的治療作用。筆者為此采用脾益腎活血利水法聯(lián)合恩替卡韋治療肝硬化失代償期，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例患者均為我院2008年3月至2009年6月就診患者，臨床診斷符合2000年西安會(huì)議《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)平分為治療組與對照組。治療組32例，男25例，女7例，年齡32-68歲，平均48.5歲；對照組32例，男24例，女8例，年齡38-65歲，平均46.5歲。兩組患者的HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽性，HBV-DNA≥10copies/mL，肝功能Child-Pugh分級均為B，42級，同時(shí)檢測HAV、HCV、HEV指標(biāo)均陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒感染；合并代謝性或自身免疫性肝??；既往接受過拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素抗病毒治療或其他免疫調(diào)節(jié)藥物治療；目前有肝性腦病或者肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥；懷孕或哺乳期；有胰腺炎或肝細(xì)胞癌病史或臨床體征等情況。兩組患者的年齡、病程、癥狀、體征、肝功能指標(biāo)和乙肝標(biāo)志物等項(xiàng)相比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均采用失代償期肝硬化的常規(guī)治療方法，給予口服恩替卡韋（商品名博路定，美國施貴寶公司）劑量0.5mg/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上，治療組再給予脾益腎活血利水中藥，基本方：黃芪30g，茯苓、山藥、丹參各20g，旱蓮草、炒白術(shù)、女貞子、當(dāng)歸、白芍、大腹皮、桃仁、牛膝、澤蘭、鱉甲各15g，柴胡、炙甘草、淫羊藿各1Og。每天1劑，水煎，分2次服溫服。2組均以1月為1療程，3療程后評定療效。

1.3 觀察指標(biāo)及項(xiàng)目

治療前進(jìn)行病史詢問、體格檢查、血HBV-DNA、血清生化學(xué)指標(biāo)檢測。治療期間每4周隨訪1次至24周，評估項(xiàng)目包括血清HBV-DNA、血清生化學(xué)指標(biāo)、Child—Pugh分級，并記錄不良事件和合并用藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)軟件對計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；陰轉(zhuǎn)率比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肝功能比較

兩組患者治療前后肝功能比較見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能比較（）

表1 兩組患者治療前后肝功能比較（）

2.2 HBV—DNA的變化

兩組患者治療前HBV-DNA水平無顯著性差異，治療12周時(shí)，治療組HBV-DNA水平明顯下降，有25例轉(zhuǎn)陰，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜O.01），具體情況見表2。

表2 兩組患者血清HBV-DNA的變化[n]

3 討論

乙型肝炎肝硬化是由于HBV的長期持續(xù)復(fù)制，肝炎反復(fù)活動(dòng)、發(fā)展的結(jié)果，一旦肝臟功能發(fā)生失代償，其預(yù)后極差，5年生存率低于20%。研究表明，乙型肝炎肝硬化患者均存在不同程度的HBV復(fù)制，而抑制病毒復(fù)制是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵。而對于肝硬化患者，病毒的活動(dòng)則使病變持續(xù)進(jìn)展。因此對于有病毒復(fù)制的肝硬化患者的治療，抗病毒治療應(yīng)作為根本，只有這樣才能消除引起肝損害的啟動(dòng)因素，從根本上消除或減輕宿主的免疫反應(yīng)。許多研究證實(shí)，對該患者除保肝對癥支持、活血軟肝治療外，抗病毒治療是關(guān)鍵團(tuán)。目前一致認(rèn)為，對于乙肝病毒所致的失代償期患者，抑制病毒復(fù)制可阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。對于乙型肝炎病毒，目前有效的治療藥物有干擾素及核苷類似物，但失代償期乙肝患者干擾素屬禁忌證。

本研究發(fā)現(xiàn)，恩替卡韋治療患者也在一定程度上改善了患者病情，提高了生存率，患者生活質(zhì)量也得以提高。肝硬化失化償期屬中醫(yī)學(xué)積聚、肝積、臌脹等范圍。其多由濁毒（濕熱疫毒、酒毒、蟲蠱之毒）內(nèi)侵，飲食、情志失調(diào)，至肝脾受損，血瘀內(nèi)阻。肝病傳脾是本病的重要病機(jī)環(huán)節(jié)，其中尤以肝郁脾虛血瘀、水濕內(nèi)停為要。因此，久病及腎、久病入絡(luò)，因?qū)嵵撂?、因虛至?shí)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為其病理轉(zhuǎn)歸。治療上早期以祛毒邪，扶正氣為主。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，重在未病先防，既病防變，以

“先安其未受邪之地”。臨床上常以健脾舒肝，行氣活血，抗毒防變之法治療。

筆者采用脾益腎活血利水法治療獲得較好療效。方中黃芪益氣健脾；白術(shù)固中州以制水之中源；黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、牛膝、淫羊藿、旱蓮草、女貞子等健脾補(bǔ)氣，益腎養(yǎng)陰；當(dāng)歸配黃芪益氣養(yǎng)血；鱉甲咸寒入肝脾血分，軟堅(jiān)散結(jié)；當(dāng)歸、白芍榮血以養(yǎng)肝；甘草和中；柴胡為厥陰之報(bào)使，并能升發(fā)諸陽，取木郁達(dá)之之意；當(dāng)歸、白芍配澤蘭、丹參、牛膝、桃仁活血化瘀利水。另有研究表明，用脾益腎活血利水法輔助治療慢性肝炎、肝炎后肝硬化，結(jié)果表明對改善慢性肝病常見癥狀和體征，尤其對改善血瘀癥狀有效，并對降低異常升高的總膽紅素和球蛋白有效。本文采用脾益腎活血利水法聯(lián)合恩替卡韋治療肝硬化失代償期，結(jié)果表明經(jīng)治療后治療組與對照組患者的肝功能及臨床療效均有一定的改善。治療組患者的肝功能及療效與對照組比較其差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示紅脾益腎活血利水法聯(lián)合恩替卡韋對肝硬化失代償期的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法。本文研究進(jìn)一步證實(shí)二者聯(lián)合應(yīng)用能顯著降低肝纖維化指標(biāo)，治療效果明顯，加速了肝臟功能的恢復(fù)，值得進(jìn)一步探討和臨床上推廣使用。

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