張 輝,耿 煜,劉利群

急性重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓明顯增高,其直接危害是腦灌注壓減低,腦缺血、缺氧,是導(dǎo)致死亡和致殘的主要原因之一。腦水腫是引起顱內(nèi)高壓最常見的原因之一,腦損傷后腦內(nèi)氧自由基增加,脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng),引起神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和血腦屏障破壞,是導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦水腫的重要因素。依達(dá)拉奉的化學(xué)名稱為3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮(3-Methyl-1-pherrgl-2-pyrazolin-5-one),可清除自由基,抑制脂質(zhì)過氧化,從而抑制神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷,減輕腦水腫。遼河油田中心醫(yī)院神經(jīng)外科于2007年1月—2009年6月加用依達(dá)拉奉治療顱腦損傷患者40例,療效顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇傷后24 h內(nèi)入院的急性重型顱腦損傷患者。入選條件:急性顱腦損傷;年齡20歲～70歲;無全身嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤20歲或≥77歲;合并嚴(yán)重心肺功能不全,慢性肝病,谷丙轉(zhuǎn)氨酶和肌酐大于正常值2倍;嚴(yán)重精神疾患、癡呆者;過敏體質(zhì),對(duì)多種藥物有過敏史者;妊娠期或哺乳期婦女。治療組40例,男28例,女12例;年齡27歲～64歲,平均35.8歲;格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分6.4分±0.7分;閉合性顱腦損傷30例,開放性顱腦損傷10例,車禍傷29例,墜落傷 8例,其他損傷3例;經(jīng)CT證實(shí)各類顱內(nèi)血腫18例,廣泛腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫12例,原發(fā)性腦干損傷6例,彌散性軸突損傷 4例,開顱手術(shù)11例。對(duì)照組40例,男29例,女11例;年齡26歲～65歲,平均36.3歲;GCS評(píng)分6.6分±0.8分;閉合性顱腦損傷29例,開放性顱腦損傷 11例,車禍傷 31例,墜落傷5例,其他損傷 4例;經(jīng)CT證實(shí)各類顱內(nèi)血腫20例,廣泛腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫 11例,原發(fā)性腦干損傷4例,彌散性軸突損傷5例,開顱手術(shù)14例。兩組資料在GCS評(píng)分、性別、年齡方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組按照急性腦損傷常規(guī)給予吸氧、脫水降顱壓、抗生素防治感染及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂等綜合治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上,給予依達(dá)拉奉注射液30 mg(南京先聲制藥有限公司)加入生理鹽水100 mL中靜脈輸注,每日2次,療程14 d。

1.3 預(yù)后評(píng)估 全部患者于傷后3個(gè)月采用GCS評(píng)分判斷預(yù)后。結(jié)果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。于治療14 d后腦水腫根據(jù)顱腦CT掃描分顯效、有效、無效。顯效:腦水腫范圍較用藥前減少75%以上;有效:腦水腫范圍較用藥前減少25%～75%;無效:腦水腫范圍減少25%以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析,采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療14 d后腦水腫改善情況(見表1)

表1 兩組治療后腦水腫改善情況比較

2.2 兩組預(yù)后比較(見表2)

表2 兩組預(yù)后比較 例

2.3 不良反應(yīng) 兩組病例全部完成觀察,其中治療組1例皮疹,1例肢體酸痛,1例谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高,程度較輕,均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù),與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

創(chuàng)傷性腦水腫一般分為血管源性和細(xì)胞毒性兩大類,但在創(chuàng)傷性腦水腫病理過程中往往是兩類水腫并存。有關(guān)創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)生機(jī)制,目前公認(rèn)有以下觀點(diǎn)[1]:血腦屏障破壞、鈣超載、氧自由基產(chǎn)生增加、腦微循環(huán)功能障礙等。自由基在顱腦外傷的發(fā)病機(jī)制中占有重要的作用。Marklund等[2]已證實(shí),腦損傷后有大量自由基產(chǎn)生,自由基可通過脂質(zhì)過氧化、蛋白氧化水解、ATP耗竭和DNA破壞等作用損傷細(xì)胞,損傷的范圍可以從細(xì)胞膜改變到細(xì)胞解體,并且直接的脂質(zhì)過氧化破壞作用可改變血管的收縮能力,降低局部血流,加重組織損傷。近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),嚴(yán)重腦損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)腦血流量下降,傷后24 h達(dá)高峰,引起廣泛性腦血管擴(kuò)張,腦血流過度灌注,腦微血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制喪失,加重腦組織的缺血和水腫,腦水腫和腦缺血呈相關(guān)性[3]。依達(dá)拉奉的脂溶性高,易到達(dá)腦組織,對(duì)腦缺血具有強(qiáng)大的保護(hù)作用,是一種有效的保護(hù)劑[4]。其機(jī)制主要是消除自由基,抑制脂質(zhì)過氧化和凋亡相關(guān)基因表達(dá),抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的過氧化作用,從而減輕腦缺血和組織損傷。本研究在常規(guī)使用藥物基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉,治療后14 d后腦水腫改善情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依達(dá)拉奉對(duì)急性腦損傷后腦水腫有治療作用,并能改善預(yù)后,對(duì)顱腦損傷患者在改善神經(jīng)功能及提高生活質(zhì)量方面有一定療效。在依達(dá)拉奉治療期間僅有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、肢體酸痛,臨床應(yīng)用安全。

從對(duì)急性重型顱腦損傷患者的觀察中可見,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉有助于減輕腦水腫,減低植物生存及病死率,說明依達(dá)拉奉對(duì)顱腦損傷患者在改善神經(jīng)功能及提高生活質(zhì)量方面有一定療效,可作為急性重型顱腦損傷患者救治的一種選擇,在臨床上具有重要的應(yīng)用價(jià)值。不良反應(yīng)有皮疹、肢體疼痛、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù),但在臨床應(yīng)用應(yīng)引起注意。

[1]江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:89-95.

[2]Ikeda Y,Mochizuki Y,Nakamura Y,et al.Protective effect of a novel vitamin E derivative on experimental traumatic brain edema in rats-preliminary study[J].Acta Neurochir,2000,76:343-345.

[3]繆國專,張遠(yuǎn)征,盧英杰,等.兔腦外傷后腦灌注壓高低與腦水腫的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(2):116-118.

[4]劉秀坤,董志.治療急性腦梗死藥物依達(dá)拉奉應(yīng)用及其相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):藥學(xué)分冊(cè)雜志,2005,32(5):314-317.