張鴻萍

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(CIM T),又稱(chēng)強(qiáng)制性治療,是從猴傳入神經(jīng)阻斷的研究中衍生而來(lái)的一種新的康復(fù)治療方法。該方法通過(guò)限制健側(cè)上肢,達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的。研究表明此方法能明顯提高卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。自20世紀(jì)80年代美國(guó)開(kāi)始將其應(yīng)用于治療腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙以來(lái),強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法得到了較大發(fā)展,并受到廣泛關(guān)注[1]。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 病程＞6個(gè)月;年齡 18歲～68歲;首次腦卒中一側(cè)偏癱;患側(cè)手腕能主動(dòng)背伸至少 10°,除拇指外至少有其他兩指背伸10°;能獨(dú)立行走,沒(méi)有明顯的平衡問(wèn)題;沒(méi)有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙;沒(méi)有嚴(yán)重的失語(yǔ)癥;無(wú)嚴(yán)重藥物不能控制的問(wèn)題,如高血壓、糖尿病、心臟病、疼痛等皆能在藥物控制下穩(wěn)定;有較好的康復(fù)欲望和良好的家庭支持。

1.2 一般資料 42例偏癱患者均為2007年2月—2008年2月山西省殘疾人康復(fù)中心康復(fù)科收治的腦卒中患者,均為單側(cè)病灶,并均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)的住院患者。符合入選標(biāo)準(zhǔn),同意參與此研究,男性24例,女性18例。所有入組患者按照隨機(jī)原則分成治療組(CIM T組)和對(duì)照組,并詳細(xì)告知治療方案和相關(guān)注意事項(xiàng)。兩組在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間和疾病種類(lèi)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 治療方法包含兩方面內(nèi)容,第一,限制健側(cè)肢體動(dòng)作,使用休息位手夾板或塞有填充料的手套限制健手的使用,同時(shí)使用吊帶限制健側(cè)上肢的活動(dòng),均每日佩戴8 h,連續(xù)2周,僅在洗浴、上廁所、睡覺(jué)及可能影響平衡和安全的活動(dòng)時(shí)才解除強(qiáng)制。強(qiáng)制用手夾板或手套,一般用易開(kāi)啟的尼龍搭扣固定,以便能讓患者本人在緊急情況下(如摔倒后)自行解除。強(qiáng)化訓(xùn)練中,治療師需要始終陪同訓(xùn)練,保護(hù)患者的安全。第二,強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢,塑形技術(shù)。采用讓患者從事一些日常生活中會(huì)做到的活動(dòng),再將這些活動(dòng)分成許多較小動(dòng)作來(lái)完成(讓患者重復(fù)練習(xí)這些小動(dòng)作),這樣,即使患者動(dòng)作的改善程度很小,醫(yī)師和治療師也可會(huì)注意到。每個(gè)患者的塑形訓(xùn)練計(jì)劃不同,依據(jù)其本身動(dòng)作能力和日常生活習(xí)慣而定,集中重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢,每天強(qiáng)化訓(xùn)練5 h,每周5 d,連續(xù)2周。

1.3.2 對(duì)照組 不限制健手的使用,采用 Brunnstrom法、Bobath和PNF方法,每天訓(xùn)練5 h,每周 5 d,連續(xù)2周,如果需要訓(xùn)練中可以使用健手代償。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用簡(jiǎn)易上肢機(jī)能檢查(Simple test for evaluating hand function,STEF)[2]評(píng)價(jià)患者的上肢功能,Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)[1]評(píng)定上肢靈活性和日常生活活動(dòng)能力(ADL)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療前兩組患者 STEF、BI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),經(jīng)過(guò)兩周的治療后,兩組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和靈活性均較治療前提高(P＜0.05),但CIM T組的療效明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較(±s)分

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較(±s)分

組別 n BI STEF CIMT組 治療前 2437.81±17.68 52.21±20.4治療后 24 63.48±12.201)2) 65.21±16.31)2)對(duì)照組 治療前 1836.82±14.15 51.71±21.62治療后 18 47.86±13.821) 54.76±19.41)與本組治療前比較,1)P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,2)P＜0.05

3 討 論

CIM T是由美國(guó)學(xué)者Wolf和Taub通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)展起來(lái)的治療腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種訓(xùn)練方法。20世紀(jì)六、七十年代主要在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用,八十年代后經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)此方法可以明顯改善慢性期腦卒中患者患側(cè)上肢完成動(dòng)作的質(zhì)量,增加患側(cè)上肢的使用時(shí)間。CIM T主要包含兩個(gè)因素:限制健側(cè)肢體的動(dòng)作;密集地訓(xùn)練患側(cè)肢體活動(dòng)。目前研究表明CIM T可能的機(jī)制是克服“習(xí)得性廢用”和治療導(dǎo)致的皮質(zhì)功能重組。強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療后上肢功能提高至少與兩個(gè)既關(guān)聯(lián)又獨(dú)立的機(jī)制有關(guān),首先強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)限制健側(cè)上肢的使用,改變了患側(cè)上肢在恢復(fù)過(guò)程中的失用性強(qiáng)化過(guò)程;其次重復(fù)使用和強(qiáng)化訓(xùn)練引起控制患肢的對(duì)側(cè)皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大和同側(cè)皮質(zhì)的募集,導(dǎo)致功能依賴(lài)性皮質(zhì)重組,這是肢體功能持續(xù)改善的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)。現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論認(rèn)為,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的恢復(fù)是一種再學(xué)習(xí),再訓(xùn)練的過(guò)程,治療重點(diǎn)是特殊任務(wù)訓(xùn)練或任務(wù)指向性訓(xùn)練,即運(yùn)動(dòng)控制是由指向性行為為目標(biāo)而組織的,訓(xùn)練需要指向性,應(yīng)以功能性動(dòng)作為目的,通過(guò)重復(fù)的,密集的練習(xí),多樣化的運(yùn)動(dòng)形式獲得最大程度的改善。CIM T治療中采用限制、大量練習(xí)和任務(wù)指向性的塑形訓(xùn)練都是獲得效果的重要內(nèi)容,也符合目前神經(jīng)康復(fù)中“使用-依賴(lài)性”和“技巧-依賴(lài)性”導(dǎo)致大腦功能重組的康復(fù)理論[3]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后,造成上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損,大腦皮層受到抑制,一側(cè)肢體失神經(jīng)支配,常出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式,患者初期多次嘗試使用患側(cè)上肢完成隨意運(yùn)動(dòng)不成功后,進(jìn)而使用健側(cè)來(lái)進(jìn)行日?；顒?dòng),即使以后功能恢復(fù)到了可以有效使用患肢的階段,因習(xí)得的固有習(xí)慣,仍然不愿使用患肢,結(jié)果使患側(cè)上肢習(xí)慣性使用得以長(zhǎng)期存在,并無(wú)限制地掩蓋了患肢潛在參與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的潛力。該療法的特點(diǎn)是人力投入少,且能在日常生活環(huán)境中持續(xù)使用,療效顯著。腦卒中后上肢功能恢復(fù)最快的時(shí)期一般在發(fā)病后的前3個(gè)月,6個(gè)月后恢復(fù)速度趨于平緩,進(jìn)入平臺(tái)期,上肢功能恢復(fù)不明顯。本研究入選的患者平均病程8個(gè)月,處于慢性期,故可排除自然恢復(fù)因素對(duì)研究結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示,通過(guò)2周CIMT介入可以顯著促進(jìn)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能和上肢靈活性,呈現(xiàn)出CIM T在促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)上的巨大潛力。

由此可見(jiàn),強(qiáng)制性誘導(dǎo)結(jié)合 Brunnstrom、Bobath、PNF法,能逆轉(zhuǎn)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的習(xí)慣性廢用,加上每天一定時(shí)間的強(qiáng)化訓(xùn)練上肢功能及手功能,療效優(yōu)于單純對(duì)照組。與傳統(tǒng)的治療多針對(duì)患側(cè)采用運(yùn)動(dòng)療法,而忽視健側(cè)強(qiáng)制功能相比,不僅對(duì)患側(cè)進(jìn)行治療的專(zhuān)一性強(qiáng),而且糾正了習(xí)得性廢用,從而有效地建立了新的運(yùn)動(dòng)模式。本方法促進(jìn)了患側(cè)上肢功能的發(fā)育,使上肢功能盡早進(jìn)入實(shí)用性階段,從而改善了患者的生存質(zhì)量,是一種實(shí)用有效的康復(fù)治療方法。

本研究的不足之處是納入的病例數(shù)尚少,沒(méi)有按功能障礙、嚴(yán)重程度再分組,這將是進(jìn)一步研究的方向,總之,本方法經(jīng)濟(jì)方便,療效可靠,值得在中藥規(guī)模醫(yī)院腦卒中康復(fù)治療中推廣使用。

[1]張通.腦卒中的功能障礙與康復(fù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:296;657.

[2]于兌生,惲?xí)云?運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法(上冊(cè))[M].北京:華夏出版社,2003:274-277.

[3]甕長(zhǎng)水,王軍.強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法對(duì)慢性期腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(10):892.