周其達(dá),華 鍵,潘曉帆

腦卒中是人類死亡的三大疾病之一,包括腦出血、腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血,其發(fā)生和高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄及年齡、性別等因素密切相關(guān)。其中部分卒中發(fā)生在患者住院治療期間,稱為院內(nèi)卒中(in-hospital stroke,IHS)[1]。由于這部分卒中發(fā)生在特定的時(shí)段和地點(diǎn),可導(dǎo)致原有疾病的惡化,影響患者的預(yù)后,引發(fā)醫(yī)療糾紛,因而受到了各級醫(yī)院的關(guān)注?，F(xiàn)將我院1999年4月—2009年12月發(fā)生的45例院內(nèi)卒中患者臨床資料分析如下。

1 資 料

45例患者中男性29例 ,女性16例,年齡36歲 ～97歲(64.6歲±17.2歲);腦梗死34例,腦出血11例。所有病例符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。并經(jīng)頭顱CT或M RI檢查。因腦血管病入院者出現(xiàn)新發(fā)癥狀、體征,經(jīng)頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)責(zé)任病灶者亦包括在內(nèi)。患者入院診斷、并發(fā)癥、年齡、臨床表現(xiàn)、卒中類型及可能誘因詳見表1。

表1 45例院內(nèi)卒中患者臨床資料

2 結(jié) 果

45例患者中因內(nèi)科疾病入院28例(62.2%),因外科疾病入院手術(shù)16例(35.6%),其他 1例(2.2%);其中41例原有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病等基礎(chǔ)疾病,占本組病例的91%。發(fā)生卒中距入院時(shí)間:1 d～3 d 4例,3 d～7 d 25例,7 d～14d13例,14d以上3例。腦梗死患者中2例接受尿激酶靜脈溶栓治療,32例給予抗血小板、改善腦循環(huán)等治療。11例腦出血均給予減輕腦水腫、改善腦功能等治療。45例患者中,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)32例(71.1%),死亡或自動(dòng)出院13例(28.9%)。

3 討 論

院內(nèi)卒中為一種多因素疾病且與基礎(chǔ)高危疾病密切相關(guān),以缺血性卒中為主,約50%的院內(nèi)卒中發(fā)生于手術(shù)或心臟病患者[2]。本組病例中,腦梗死 34例(75.6%),25例(55.6%)為心臟病或接受手術(shù)者,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組提示65歲以上、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病(含心律失常、心力衰竭、心肌梗死)、頸動(dòng)脈狹窄、感染發(fā)熱、臥床、外科手術(shù)為院內(nèi)卒中的高危因素。Blackler[3]認(rèn)為院內(nèi)卒中的可能原因?yàn)樗ㄈ⒌凸嘧?、原發(fā)病、出血性傾向和醫(yī)源性因素。

長期慢性的高血壓可作用于腦動(dòng)脈,直徑 50 μ m～150 μ m穿通動(dòng)脈的管壁發(fā)生脂肪玻璃樣變而形成微動(dòng)脈瘤,在血壓波動(dòng)的影響下易破裂發(fā)生腦出血。本組11例出血性卒中者中,4例因情緒激動(dòng)或血壓波動(dòng)過大而導(dǎo)致腦出血;此外凝血功能的改變也是腦出血的原因之一。本組病例中,2例白血病患者因血小板減少,凝血障礙引起腦出血,1例腦栓塞患者接受肝素治療后引起缺血灶以外部位出血,3例尿毒癥由于腦血管內(nèi)膜損傷、凝血系統(tǒng)纖溶亢進(jìn)及血液透析使用肝素而出現(xiàn)腦出血。

院內(nèi)缺血性卒中最常見的原因?yàn)槟X血栓形成,其機(jī)制為全腦或局部低灌注、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)的改變。各種原因的休克、慢性阻塞性肺病所致紅細(xì)胞增多、血小板增多癥、抗纖溶藥物的使用等,都可使血液凝固性增加;血流動(dòng)力學(xué)異常如禁食、體液丟失、臥床、術(shù)后制動(dòng)、心衰、心臟停搏、血流緩慢以及醫(yī)源性因素降壓過快、或一過性血壓偏低、腦外傷后腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)其他部位動(dòng)脈受壓,均可使全腦或局部低灌注,促使了腦梗死的形成[4]。本組病例中,12例高脂血癥,1例心肌梗死,1例心臟破裂,6例不同程度的血壓快速下降,2例腦外傷后腦梗死患者,均為此機(jī)制發(fā)病。

腦栓塞亦是院內(nèi)缺血性卒中的重要機(jī)制,栓子來自于心臟、主動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊的脫落、某些惡性腫瘤、下肢靜脈血栓形成后脫落的栓子通過未閉的卵圓孔、長骨骨折或手術(shù)后的脂肪栓子。本組腦梗死患者中,心臟病13例,其中房顫10例,骨折2例,不同程度的頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊14例,其發(fā)病可能與上述機(jī)制有關(guān)。

院內(nèi)卒中發(fā)生在患者住院治療期間,理論上診斷的及時(shí)性應(yīng)優(yōu)于院外卒中者,然而本組數(shù)據(jù)顯示,發(fā)病3 h內(nèi)確診者5例,6 h內(nèi)確診者23例,最長確診時(shí)間72 h,平均確診時(shí)間20 h。分析其原因有以下幾點(diǎn):發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)的多樣性;入院時(shí)疾病或術(shù)后狀態(tài)掩蓋了卒中的癥狀;臨床醫(yī)護(hù)人員對院內(nèi)發(fā)生卒中的認(rèn)識(shí)不足、警惕性不夠。本組29例卒中發(fā)生在入院一周內(nèi),42例發(fā)生在14 d內(nèi),提示院內(nèi)卒中的高發(fā)期在入院一周內(nèi)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,心腦血管以外的外周血管手術(shù)并發(fā)卒中的病例極罕見,普通手術(shù)并發(fā)卒中的機(jī)會(huì)較小[3,5,6],與報(bào)道不同,本組病例的院內(nèi)卒中臨床各科均有發(fā)生,病員包括了內(nèi)、外科各?？萍捌渌剖?術(shù)后卒中以普通手術(shù)為主,而且16例外科組卒中患者中,術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)病 12例,3 d～7 d 4例,提示術(shù)后卒中的高發(fā)期為術(shù)后 3 d。

院內(nèi)卒中發(fā)生在特定的時(shí)間、地點(diǎn),可使原有疾病惡化,增加患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且不一定能得到及時(shí)診治,治療效果差,極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛,因而,提高臨床醫(yī)護(hù)人員對院內(nèi)卒中的認(rèn)識(shí),對具有卒中危險(xiǎn)因素的入院患者進(jìn)行卒中的風(fēng)險(xiǎn)評估,加強(qiáng)對住院患者的血壓管理;對手術(shù)患者,術(shù)前溝通時(shí)應(yīng)考慮發(fā)生卒中的可能性,并加強(qiáng)圍術(shù)期患者的管理;避免誘發(fā)腦卒中的醫(yī)源性因素;患者出現(xiàn)意識(shí)改變、失語、復(fù)視、眩暈、偏癱等癥狀時(shí),應(yīng)立即行頭顱CT或MRI檢查,并請神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診,以提高早期診斷率,使患者得到及時(shí)的治療,這對降低院內(nèi)卒中的發(fā)生率,改善患者的預(yù)后,保護(hù)醫(yī)患雙方的利益具有十分重要的作用。

[1]夏永志,馮華.院內(nèi)卒中[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管病分冊,2005,6(13):425-427.

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[3]Blacker DJ.In-hospital stroke[J].Lancet Neurol,2003,2:741-746.

[4]周其達(dá).圍手術(shù)期腦梗死4例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2007,5(1):94.

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