戴淑青,宋秀媛,李曉昱

腦卒中后抑郁(past-stroke depression,PSD)是指腦卒中發(fā)生后,以情緒低落、興趣減退為主的病癥,為腦卒中后常見的并發(fā)癥。它不僅使軀體癥狀加重,還增加了患者精神痛苦,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學急救水平的不斷提高,腦卒中病死率已明顯下降。但因其致殘率高,造成患者生活質(zhì)量下降,不僅導致患者生理殘疾,而且對患者的認知、情感等心理活動也帶來較大的損害,嚴重影響患者的預后。臨床上西醫(yī)對該病多選用抗抑郁藥治療,但普遍存在著消化道或錐體外系等副反應,由此產(chǎn)生依從性差和療效不滿意等臨床現(xiàn)象。因此,卒中后抑郁已成為國內(nèi)外學者普遍關(guān)心的問題。其治療亦成熱門話題。我科近年以柴胡加龍骨牡蠣湯合針刺治療腦卒中后抑郁,在臨床中取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例中風后抑郁病例均為在我院住院的腦卒中患者,將患者按1∶1隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組男18例,女6例;年齡(64.36±5.46)歲;抑郁病程(9.5±5.9)個月;腦出血9例,腦梗死 15例。對照組男16例,女 8例;年齡(65.32±5.09)歲;抑郁病程(11.2±4.8)個月;腦出血 8例,腦梗死16例。兩組在性別、年齡、病種、病情程度、病程、伴隨疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 腦卒中診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的各類腦血管疾病的診斷標準[1],并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實為腦梗死或腦出血(出血量＜25 mL);抑郁發(fā)作診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)[2]。排除病前有意識障礙、癡呆、精神障礙、抑郁史及嚴重心、肺、肝、腎病變者。

1.3 治療方法 治療組服用柴胡加龍骨牡蠣湯。組方:柴胡12 g,黃芩9 g,鍛龍骨、牡蠣各30 g,茯神12 g,生姜片3片,大棗6枚,半夏12 g,桂枝9 g,黨參12 g,大黃6 g。以上中藥加水300 mL,煎汁100 mL,再復煎取汁100 mL,2次藥液混合早晚分服,每日一劑。針刺:取穴四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、神門,取仰臥位,用75%酒精常規(guī)消毒針刺部位,四神聰平刺0.5寸～0.8寸;印堂平刺0.5寸,內(nèi)關(guān)直刺0.5寸～1寸,每日 1次,每次留針20 min,治療6次,休息1 d。對照組予百憂解(氟西汀,美國禮來公司生產(chǎn),批號001031)口服,每次 20 mg,每日 1次,晨起服。兩組均以2周為1個療程,2個療程后觀察療效。兩組均進行一般中風病的治療,即控制血壓、降血糖、改善循環(huán)代謝等治療。所有患者均進行主動或由本科室康復師進行被動功能鍛煉,包括對癱瘓肢體關(guān)節(jié)和肌肉的活動等。

1.4 觀察指標 治療前后分別查血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、心電圖。對所有患者進行漢密爾頓抑郁量表(HADM)評分。

1.5 療效評定標準 抑郁程度采用 HADM測評抑郁程度,HADM總分＜8分為無抑郁;≥8分為輕度抑郁;≥17分為中度抑郁;≥24分為重度抑郁。分別記錄兩組患者在治療前后評分變化。

療效標準參考1994年6月國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》。痊愈:抑郁癥的三大核心癥狀(情緒低落、思維遲滯、言語及動作減少)消失,積極配合各項治療(HAMD評分減少＞75%);顯效:抑郁癥的三大核心癥狀基本消失,但興趣未達到完全正常(HAMD評分減少＞50%);有效:抑郁癥狀有所改善,情緒基本穩(wěn)定(HAMD評分減少＞25%);無效:抑郁癥狀無改善(HAMD評分減少＜25%)。

1.6 統(tǒng)計學處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間及治療前后比較用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD評分比較(見表1)

表1 兩組治療前后HADM評分比較(±s)分

表1 兩組治療前后HADM評分比較(±s)分

組別 n 治療前 治療后治療組 24 14.15±2.17 10.31±2.451)對照組 24 14.56±2.30 10.32±2.311)與同組治療前比較,1)P＜0.01

2.2 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中后抑郁屬祖國醫(yī)學“郁病”范疇。中風病是由于氣血逆亂,產(chǎn)生風、火、痰、瘀,致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。中風恢復期和后遺癥期多有氣血痹阻。郁病以氣機郁滯為基本病變?！夺t(yī)方論?越鞠丸》中亦說:“凡郁病必先氣病,氣得流通,郁于何有?”《證治匯補?郁證》提出:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先”?！兜は姆ā氛f:“氣血沖和,萬病不生,以有佛郁,諸病生焉,故人生之病多生于郁”。因此,疏通氣機為郁證的基本治則。《素問?六元正紀大論篇》指出:“木郁達之”。肝主疏泄,性喜條達,是調(diào)暢全身氣機的重要環(huán)節(jié)。腦卒中后抑郁癥是發(fā)生在腦卒中后的一種復雜的情感障礙性疾病,屬于因病而郁。中風后,腦脈受損,瘀血阻絡,氣行不暢,加之中風突然,身心易遭受打擊,導致七情內(nèi)傷,肝郁氣結(jié)而出現(xiàn)各種軀體與精神癥狀。臨床辨證分析認為肝郁瘀阻最切中腦卒中后抑郁病機。因此疏肝解郁,活血通絡,既能治療中風后抑郁,也能改善中風后遺癥,兩者兼顧。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,由柴胡、黃芩、半夏、人參、龍骨、牡蠣、桂枝、大黃、茯苓、干姜、大棗、鉛丹等藥組成,原為治少陽病誤下導致邪氣彌漫胸肋致胸滿、煩驚、譫語變證的。該方可調(diào)和陰陽、扶助正氣、祛痰定志。柴胡加龍骨牡蠣湯證屬于少陽病范疇,該方屬于小柴胡湯加減方。柴胡加龍骨牡蠣湯以小柴胡湯和解少陽,疏泄肝膽,郁金、石菖蒲、遠志化痰醒神開竅;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神,攝納心之浮陽;桂枝溫經(jīng)通陽化氣,茯苓健脾利濕寧神,大黃通腑泄熱,活血化瘀,并可制約桂枝半夏之辛熱,又可在半夏、桂枝制約下不致過于苦寒,又以干姜、大棗為引,以防重鎮(zhèn)苦寒之品損傷脾胃,可見本方配伍嚴謹,是一攻補兼施,鎮(zhèn)靜安神之方。因方中鉛丹有毒,故現(xiàn)代臨床棄之不用。本研究治療上用柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝解郁,調(diào)理情志,以調(diào)氣為先,治療抑郁癥療效確切。四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、神門四個穴位有醒腦安神、活血通絡的作用,合柴胡加龍骨牡蠣湯共奏疏肝解郁、活血通絡、醒腦開竅、安神定志的作用,故治療卒中后抑郁有良好療效。

卒中后抑郁癥的發(fā)生機制頗為復雜,目前尚不十分清楚。多數(shù)認為可能與多巴胺和神經(jīng)功能紊亂有關(guān),尤其與5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的減少有關(guān)。5-HT和NE在腦內(nèi)水平的減少可能是導致抑郁癥發(fā)生的重要原因。此外,心理因素也是卒中后抑郁癥的重要致病因素,卒中突然發(fā)生,患者一時難以接受偏癱、失語、喪失生活能力的現(xiàn)實,心理上不能適應軀體的突然變化,導致抑郁癥的發(fā)生。孟海彬等[3]研究柴胡加龍骨牡蠣湯能顯著縮短小鼠不動時間,顯示了較強的抗抑郁作用與其臨床治療抑郁癥的有效性一致,其抗抑郁作用與阻斷中樞5-HT、NA等單胺類遞質(zhì)的重攝取有關(guān)。為此方治療卒中后抑郁提供了一定的依據(jù)。

[1]中華醫(yī)學會全國第四屆次腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(16):381.

[2]中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].第3版.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2001:145-146.

[3]孟海彬,瞿融,馬世平.柴胡加龍骨牡蠣湯抗抑郁作用研究[J].中藥藥理與臨床,2003,19(1):3-5.