何新兵,王慶高,張振千,潘朝鋅,楊清華,張清偉,吳海珊

慢性心力衰竭(CHF)是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征,可由任何損害心室充盈或射血能力的結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病所引起,其主要表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。前兩者可限制患者的運(yùn)動耐力,后者導(dǎo)致肺水腫和外周水腫。這些異?？蓢?yán)重影響患者的運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量。我科采用全國名老中醫(yī)李錫光教授的經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)心通脈飲治療慢性心力衰竭,取得了較好療效,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中治療心力衰竭的中醫(yī)辨證分型屬氣陰兩虛證。中醫(yī)證候包括主證和次證。主證:①胸悶隱痛,時作時止;②心悸;③氣短、喘息,遇勞則甚;④神疲乏力;⑤自汗或盜汗;⑥舌紅少苔;⑦脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。次證:①頭暈心煩;②失眠多夢;③口干顴紅。凡具備主證中任意4條和次證中任意2條者可診斷為氣陰兩虛證。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推薦的心力衰竭患者的臨床評定標(biāo)準(zhǔn)[2]及參照NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性肺水腫、未能控制的3級以上高血壓,合并有其他嚴(yán)重疾病如腫瘤、肝腎功能不全等;其他全身性疾病如自身免疫性疾病所導(dǎo)致的心力衰竭。

1.2 觀察對象 病例為2006年6月—2007年12月我院心血管內(nèi)科門診和住院患者,共64例,按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。治療組32例,男 14例,女18例,年齡48歲～78歲(65.3歲±6.7歲),病程(9.1±1.1)年;高血壓性心臟病 15例,冠心病12例(陳舊性心肌梗死5例),肥厚性心肌病2例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例,擴(kuò)張性心肌病1例。對照組32例,男17例,女15例;年齡47歲～79歲(63.1歲±7.0歲);病程(7.9±0.9)年;高血壓性心臟病12例,冠心病13例(陳舊性心肌梗死4例),肥厚性心肌病1例,擴(kuò)張性心肌病3例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病3例。兩組一般資料經(jīng)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.3 治療方法 對照組按照CHF指南規(guī)定,對每個患者采用規(guī)范的治療:積極控制血壓、血糖,改善心肌缺血。具體藥物包括以下幾類①利尿劑:速尿片;②擴(kuò)血管藥物:單硝酸異山梨酯片;③ACEI制劑:培哚普利;④β-受體阻滯劑:美托洛爾(倍他樂克)。

治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心通脈飲(由紅參、黃芪、麥冬、五味子、玉竹、丹參、赤芍、木香、炙甘草等組成)免煎制劑(江陰天江藥業(yè)有限公司提供的中藥配方顆粒),每日一劑,分2次沖服,療程4周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后進(jìn)行心功能分級評估。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),顯效:癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),心功能提高≥2級;有效:癥狀、體征好轉(zhuǎn),心功能進(jìn)步 1級;無效:癥狀、體征無改善,心功能進(jìn)步不足1級,或病情惡化。

于治療前后采用PhilipsIE33彩色多普勒超聲心動圖儀(S5-1探頭)測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。治療前后進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(6-M WT),記錄步行距離。6-MWT按照Bittner等[3,4]報道的方法進(jìn)行,步行前后用日本NIHON KOHDEN公司生產(chǎn)的遙測心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率及心律變化。全部患者走完6 min,5例患者在實(shí)驗(yàn)過程中休息20 s～50 s,8例患者運(yùn)動后有胸悶,呼吸急促,疲勞,休息后緩解。試驗(yàn)過程中監(jiān)測心電圖,未見終止試驗(yàn)的惡性心律失常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料采用t檢驗(yàn),臨床等級資料采用Ridit檢驗(yàn)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能改善情況(見表1)

表1 兩組心功能療效比較

2.2 兩組LVEF及6 min步行距離 兩組治療后LVEF及6 min步行距離均有提高(P＜0.01);且治療組較對照組改善更為明顯(P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組左室舒張功能指標(biāo)變化(±s)

表2 兩組左室舒張功能指標(biāo)變化(±s)

組別 n 6-MWT(m)LVEF(%)治療組 治療前 32 367.9±63.3 37.9±3.19治療后 32 448.5±69.41)2) 44.5±3.981)2)對照組 治療前 32 377.1±59.6 38.2±2.99治療后 32 412.8±64.71) 41.6±3.241)與本組治療前比較,1)P＜0.01;與對照組治療后比較,2)P＜0.05

3 討 論

近10余年來,我國心力衰竭發(fā)生率呈上升趨勢,心力衰竭已成為我國心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題。對慢性心力衰竭的療效評價除了心功能評級及 LVEF等指標(biāo)外還應(yīng)引入反映患者運(yùn)動耐量的指標(biāo)。許多研究表明[5],6-MWT的步行距離與運(yùn)動峰耗氧量密切相關(guān),可預(yù)測和提供與運(yùn)動峰耗氧量相似的預(yù)后信息,作為一種簡便易行的運(yùn)動耐量試驗(yàn)可代替運(yùn)動峰耗氧量。Bitter等[3]通過研究指出,6-MWT是心力衰竭患者遠(yuǎn)期病死率和住院率的強(qiáng)大且獨(dú)立的預(yù)測因素,其評估價值超過了LVEF和NYHA分級等傳統(tǒng)的預(yù)測指標(biāo)。已成為評估心力衰竭患者心臟功能、治療效果和預(yù)后的臨床工具。

中醫(yī)藥對慢性心力衰竭的療效和生活質(zhì)量的提高有潛在的優(yōu)勢,在理論和實(shí)踐上也有了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展。中醫(yī)并無心力衰竭的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),當(dāng)歸屬于中醫(yī)心悸、水腫、喘證、胸痹等范疇。關(guān)于心力衰竭的病因病機(jī),李錫光教授認(rèn)為:本病多見于中老年人,腎氣漸衰,加之廣西地處嶺南,氣候濕熱,病機(jī)多以氣虛、氣陰兩虛居多,在此基礎(chǔ)上逐漸形成標(biāo)實(shí),血瘀水停為標(biāo)、心脈阻滯為其主要病機(jī)。研究表明[6],辨證為心氣虛的患者左室收縮功能明顯低于無心氣虛者,而補(bǔ)心氣可以明顯提高左室射血分?jǐn)?shù)。養(yǎng)心通脈飲功能益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò),經(jīng)臨床證實(shí)有改善心力衰竭作用。方中紅參大補(bǔ)元?dú)?黃芪補(bǔ)氣升陽,益衛(wèi)固表,共為主藥?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),黃芪屬非洋地黃正性肌力藥物,可提高LVEF和峰充盈率,使左心室構(gòu)型改善[7],麥冬、玉竹、五味子滋陰潤肺、寧心安神;丹參活血袪瘀,養(yǎng)血安神;赤芍清熱涼血,袪瘀止痛,全方功能益氣養(yǎng)陰,活血祛瘀,理氣止痛。本研究觀察到兩組治療后心功能均有改善,而LVEF及6 min步行距離較治療前明顯提高(P＜0.01);且治療組較對照組改善更為明顯(P＜0.05)。從循證醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀中藥能改善心力衰竭患者的心功能,提高其生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量,為臨床推廣應(yīng)用提供了確實(shí)、可信的依據(jù),值得進(jìn)一步研究其作用機(jī)制。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版,2002:79-85.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):7-23.

[3]Bittner V,Weiner DH,Yusuf S,et al.Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction SOLVD Investigtors[J].JAMA,1993,270(14):1702-1707.

[4]Guyatt GH,Sullivan M J,Thompson PJ,et al.T he 6-minute walk:A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure[J].Can M ed Assoc J,1985,132(8):919-923.

[5]Clpasich C,Pinna GD,Mazza A,et al.Reproduci Bility of the sixminute walking test in patients with chronic congestive heart failure:practical implications[J].Am J Cardiol,1998,81(12):1497-1500.

[6]何新兵,李忠業(yè),楊清華,等.參麥注射液對急性心衰時血漿腦鈉肽水平的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(17):932;956.

[7]周麗,黃立武,劉雪玲.黃芪對冠心病心絞痛患者左室舒張功能及超氧化物歧化酶的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,17(12):723.