徐偉輝，陽仁達(dá)，李 銳

(1.湖南省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙 410007)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是臨床常見的心臟急癥之一，是指心功能不全的癥狀和體征急驟發(fā)作。西地蘭是臨床治療AHF的常用藥物之一。我們曾經(jīng)以內(nèi)關(guān)注射生理鹽水為對照就穴位注射異丙腎上腺素對大鼠心肌收縮力及心率的影響做過研究，發(fā)現(xiàn)穴位注射具有相對的特異性[1、2]。為進(jìn)一步探討臨床運用穴位注射治療AHF的可行性，特以AHF家兔模型為受試對象，以3種不同途徑注射西地蘭為被試因素，以血流動力學(xué)為觀察指標(biāo)，比較其作用異同，以期為臨床提供實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 動物與分組

新西蘭大耳白兔40只，體重1.8kg～2.2kg，雌雄不拘，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)實驗動物中心提供。隨機(jī)分為4組，每組10只，即急性心衰模型組(簡稱模型組)、內(nèi)關(guān)穴西地蘭注射組(簡稱穴注組)、大腿肌肉非穴位注射組(簡稱肌注組)、靜脈注射組(簡稱靜注組)。

1.2 試劑及藥物

25%烏拉坦、0.9%NaCl、2%戊巴比妥鈉，湖南中醫(yī)藥大學(xué)中心實驗室配制;西地蘭注射液2ml/0.4mg，無錫市第七制藥有限公司提供，批號06041411;肝素鈉注射液2ml/12500U南京新百藥業(yè)有限公司提供，批號060203。

1.3 實驗儀器

BL-410生理機(jī)能實驗系統(tǒng)(都泰盟科技有限公司)，聯(lián)想計算機(jī)(聯(lián)想集團(tuán))。

1.4 造模方法

采用戊巴比妥鈉制作家兔 AHF動物模型[3]。將家兔稱重后背位固定于手術(shù)臺上，用25%烏拉坦(4ml/kg)從耳緣靜脈注射麻醉，并留置針管，以備注入藥物。頸部剪毛，用手術(shù)刀沿頸部正中切開皮膚5cm～7cm，分離右側(cè)頸總動脈，用動脈導(dǎo)管由切口處向心臟方向插入約8cm，深至左心室，將導(dǎo)管固定于動脈內(nèi)并平放與心臟在同一水平上。然后，分離股動脈，插入導(dǎo)管并固定，使之與動脈保持在同一水平上。兩導(dǎo)管另一端連接計算機(jī)和BL-410系統(tǒng)相應(yīng)接口。

啟動BL-410生理記錄系統(tǒng)，觀察記錄血流動力學(xué)指標(biāo)，測定家兔左室收縮末壓 (LVESP)、左室舒張末壓(LVEDP)和左室內(nèi)壓最大上升速率(+dp/dtmax)、最大下降速率(－dp/dtmax)。用2ml注射器由耳緣靜脈留置針管勻速注入2%戊巴比妥鈉，密切觀察各指標(biāo)的變化，直至 +dp/dtmax降低50%，視為造模成功。

1.5 注射部位定位

穴位定位根據(jù)全國統(tǒng)編教材《實驗針灸學(xué)》“家兔常用針灸穴位”定位方法制定[4]。內(nèi)關(guān)定位于家兔右前肢下1/6折點處內(nèi)側(cè)，橈、尺骨間隙中。肌注組定位于家兔右側(cè)大腿非穴位處，靜注組定位于右側(cè)耳緣靜脈。

1.6 給藥方法

模型穩(wěn)定后，用西地蘭注射液按0.125ml/kg劑量，模型組不作處理，穴注組按穴位注射方法推注，肌注組于按肌注方法推注(進(jìn)針深度均統(tǒng)一為5mm);靜注組由留置針管經(jīng)耳緣靜脈注入。注射時間統(tǒng)一為2s注完。

1.7 指標(biāo)檢測

采用BL-410生理記錄系統(tǒng)于造模前、造模后、給藥后分別測定 LVESP、LVEDP、+dp/dtmax、－dp/dtmax。

1.8 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果與分析

模型組及各注射組給藥前后數(shù)據(jù)(見表1)。

表1 模型組及各注射組給藥前后數(shù)據(jù)(s，n=10)

表1 模型組及各注射組給藥前后數(shù)據(jù)(s，n=10)

注:LVESP、LVEDP:mmHg，+dp/dtmax、－dp/dtmax:mmHg/s

LVESP LVEDP +dp/dtmax －dp/dtmax模型組(造模后)75.6±11.79 22.35±3.31 1901.38± 58.92 950.71組 別 時間±47.12穴注組 注射前 75.69±6.85 21.41±3.61 1922.45± 74.17 960.84 4±65.13±66.80注射后 119.0±5.08 13.86±3.20 2628.04± 84.98 1664.21±95.86肌注組 注射前 73.16±9.06 22.32±3.56 1894.76± 59.46 964.85±34.97注射后 84.7±10.13 20.95±0.93 2063.44±148.36 962.49±8.05靜注組 注射前 69.48±5.98 22.80±3.60 1911.70± 83.23 962.77±49.72注射后 120.6±4.72 26.98±3.14 2730.62±299.34 773.1

2.1 西地蘭注射前后各組自身比較

表2 各注射組給藥前后自身比較結(jié)果

表2顯示，①西地蘭注射后各組LVESP、+dp/dtmax均明顯上升(P<0.01)，說明各注射組均能升高AHF家兔左室收縮末壓及左室內(nèi)壓最大上升速率，增強(qiáng)心肌收縮功能。②西地蘭注射后穴注組LVEDP明顯下降，－dp/dtmax明顯上升(P<0.01)，而靜注組則正好與之相反，肌注組無明顯變化(P>0.05)，說明穴注組能降低AHF家兔左室舒張末壓而升高左室內(nèi)壓最大下降速率(－dp/dtmax)，增強(qiáng)心肌舒張功能;靜脈組作用相反，肌注組作用不明顯。

2.2 西地蘭注射后各組組間比較

2.2.1 LVESP的變化情況 表3顯示，穴注組、靜注組 LVESP較其余各組明顯升高(P<0.01)，差異有顯著性意義(P<0.01)，但二組之間差異無顯著性意義(P>0.05);說明穴位與靜脈注射均能提高AHF家兔左心室收縮末壓，且二者作用相當(dāng)。

表3 各組間LVESP變化情況比較結(jié)果

2.2.2 LVEDP的變化情況 表4顯示，穴注組LVEDP較模型組明顯下降，靜注組則明顯升高，且差異有顯著性意義(P<0.01);肌注組與模型組比較差異無顯著性(P>0.05);肌注組、靜注組與穴注組比較及靜注組與肌注組之間比較均有顯著意義(P<0.01)。說明靜脈、肌肉給藥途徑能升高AHF家兔左心室舒張末壓，穴注組則降低，其中尤以靜注組作用最強(qiáng)。

表4 各組間LVEDP變化情況比較結(jié)果

2.2.3 +dp/dtmax的變化情況 表5顯示，各組+dp/dtmax較模型組均明顯升高(P<0.01)，且穴注組、靜注組與肌注組比較有顯著性差異(P<0.01)，穴注組與靜注組之間比較無顯著性差異(P>0.05)。說明不同途徑注射西地蘭均能不同程度升高AHF家兔左室內(nèi)壓最大上升速率，改善心肌收縮功能，其中尤以穴注、靜注組作用最強(qiáng)。

表5 不同途徑注射西地蘭對AHF家兔+dp/dtmax影響的比較結(jié)果

2.2.4 －dp/dtmax的變化情況 表6顯示，穴注組－dp/dtmax較模型組明顯升高(P<0.01)，而靜注組則下降(P<0.01)，且差異均有顯著性意義;肌注組與模型組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。說明穴位注射西地蘭以升高AHF家兔左室內(nèi)壓最大下降速率為主，而肌注和靜注組則作用不明顯或以下降為主，穴位注射西地蘭能改善心肌舒張功能。

表6 不同途徑注射西地蘭對AHF家兔－dp/dtmax影響的比較結(jié)果

3 討論

AHF是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。心力衰竭時心臟功能變化主要表現(xiàn)為心臟收縮功能下降，心室舒張功能及心室順應(yīng)性改變，心泵功能降低與泵功能儲備下降，出現(xiàn)相應(yīng)的血流動力學(xué)指標(biāo)異常。

3.1 穴位注射西地蘭對心臟舒縮功能的影響

LVESP代表等容收縮期左心室內(nèi)壓力的最高值，當(dāng)心肌收縮力加強(qiáng)或前后負(fù)荷升高時LVESP上升，相反則降低。LVEDP代表左室前負(fù)荷，左心室舒張不全或回心血流量增加時 LVEDP可升高，反之，左心室收縮加強(qiáng)或回心血流量減少時LVEDP可降低。+dp/dtmax是評價心肌收縮性能的常用指標(biāo)，－dp/dtmax是心肌舒張參數(shù)，是作為評價心室舒張功能的指標(biāo)之一。二者在一定程度上反映室壁張力的變化速率，對各種變力性干預(yù)十分敏感，但在一定程度上受心率及前后負(fù)荷的影響并與其呈正相關(guān)。

本研究表明，西地蘭注射后各組LVESP、+dp/dtmax均明顯上升，提示:各組均能增強(qiáng)心肌收縮力，尤以內(nèi)關(guān)組作用較強(qiáng)，與靜脈組注射的作用相當(dāng)，而強(qiáng)于肌肉組。這可能與內(nèi)關(guān)可以緩解冠狀動脈痙攣，增加其血流量，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)心功能有關(guān)。同時，內(nèi)關(guān)組 LVEDP顯著下降，－dp/dtmax上升，而靜脈組則恰恰相反，提示:內(nèi)關(guān)注射西地蘭能顯著降低外周阻力，改善左室舒張功能，體現(xiàn)了穴位注射療法的特異性;而靜脈注射西地蘭雖能升高左室舒末壓，但回心血流量減少，是否與洋地黃中毒有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

3.2 穴位注射作用的特異性探討

穴位注射療法是在經(jīng)絡(luò)、腧穴或壓痛點、皮下陽性反應(yīng)物上適當(dāng)注射液體藥物，以防治各類疾病[5]。它以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物效應(yīng)有機(jī)結(jié)合起來，直接在病變部位注射，加快藥物吸收，提高臨床療效，起到治療疾病事半功倍的效果[6]。

大量臨床和實驗研究證實，穴位注射產(chǎn)生的藥效優(yōu)于口服、肌注，甚至接近或超過靜脈給藥。這種療效的形成并不與吸收速度、血液、效應(yīng)器官藥物濃度及神經(jīng)系統(tǒng)完整性等因素直接相關(guān)，而主要是與藥物的藥理作用特點及其對不同經(jīng)脈不同穴位的作用緊密相關(guān)[7]。劉祖舜等[8]通過不同經(jīng)穴對不同藥物的反應(yīng)研究，發(fā)現(xiàn)不同腧穴與經(jīng)脈對藥物刺激的反應(yīng)性有別，經(jīng)穴具有辨別性的接受化學(xué)性刺激的性質(zhì)。史明儀等[9]以大鼠靜脈注入垂體后葉素造成急性心肌缺血模型，以“內(nèi)關(guān)”注入硝酸甘油后的心電圖變化為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)“內(nèi)關(guān)”穴注組的心電圖參數(shù)在2min時已基本恢復(fù)至注藥前水平，而其他組恢復(fù)時間不同程度延遲，說明穴注較非穴注組見效快。

本研究也證實:不同途徑注射西地蘭均可不同程度的增強(qiáng)AHF家兔的心肌收縮功能，但穴注組作用較強(qiáng)，與靜注組作用相當(dāng)而強(qiáng)于肌注組。此外，穴注組還能明顯改善心肌舒張功能，體現(xiàn)出穴位注射作用的特異性，是靜脈和肌肉注射所不及的。

3.3 關(guān)于洋地黃中毒問題的思考與AHF模型的評價

3.3.1 洋地黃類制劑是治療心力衰竭的主要藥物，西地蘭是其常用藥物之一。臨床實踐證明，洋地黃類藥物雖有強(qiáng)心作用，但對人體(特別是心臟)也有一定的毒性，用藥過高又可引起中毒，其有效治療劑量與中毒量極為接近，臨床應(yīng)用需十分謹(jǐn)慎。穴位注射具有用藥量少、作用快而強(qiáng)的特點，這是靜脈注射所無法比擬的，對于洋地黃類藥物的應(yīng)用大有裨益。本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射西地蘭雖能升高左室舒末壓，但回心血流量減少，對心衰的恢復(fù)極為不利，極有可能與洋地黃中毒有關(guān)，而與此相反，穴位注射正好彌補(bǔ)了這一毒副作用，具有十分重要的臨床意義，值得重視。

3.3.2 戊巴比妥鈉屬巴比妥類麻醉藥，對左室功能及心肌收縮性能均有抑制作用，大劑量的戊巴比妥鈉可嚴(yán)重抑制心肌收縮功能，使心肌收縮力特別是左室收縮性能減退，導(dǎo)致心力衰竭的產(chǎn)生。其所致心力衰竭為急性改變，主要表現(xiàn)為左室收縮功能的迅速減退，血流動力學(xué)方面表現(xiàn)為LVSP、+dp/dtmax、－dp/dtmax顯著降低，適用于各類型心衰的研究，尤其適合于以心肌病變?yōu)樵l(fā)病的心衰研究，以及作用于心肌而起強(qiáng)心作用的藥物等研究。但在實際操作中，戊巴比妥鈉造 AHF模死亡率較高，插管稍有難度，是其不足。本實驗數(shù)據(jù)顯示，各組造模前、后比較，HR、LVESP、+dp/dtmax、－dp/dtmax均較造模前顯著下降，LVEDP較造模前顯著上升，各組注射前dp/dtmax較造模前降低50%，其結(jié)果與臨床實際十分接近，說明戊巴比妥鈉誘導(dǎo)AHF造模是可行的。

[1]陽仁達(dá)，嚴(yán)潔，易受鄉(xiāng)，等.從穴位注射的藥效作用探討經(jīng)穴一臟腑的相關(guān)性[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，15(4):57-60.

[2]陽仁達(dá)，譚朝堅，嚴(yán)潔，等.不同途徑注射異丙腎上腺素對心衰大鼠治療作用的比較[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6(7):25-27.

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[4]李忠仁.實驗針灸學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004.322.

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[6]Duncker，Dirk J.CardiovascularActions ofthe Dopamine Receptor Agonist Z1046 in Swine[J].Cardiovascular Drugs and Therapy，1997，11:537-545.

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[9]史明儀，陳琦，周華珠.大鼠“內(nèi)關(guān)”穴注射硝酸甘油緩解心肌缺血作用的研究[J].中國針灸，2002，22(12):835-857.