趙建蓮

云南省大理州婦幼保健院婦產(chǎn)科（671000）

目前，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率尚無(wú)確切資料，從現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，子宮內(nèi)膜異位癥在人群中的發(fā)病率為6%～8%，約占婦科門診總數(shù)的20%。在無(wú)癥狀的婦女中，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率在2%～22%；在痛經(jīng)婦女中，其發(fā)生率為40%～60%；在不孕婦女中其發(fā)生率在20%～30%；在婦科經(jīng)腹手術(shù)中，有10%～25%的患者術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜異位癥[1]。近年來(lái)，本病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[2]。由此可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥是婦產(chǎn)科常見(jiàn)多發(fā)病。

1 基本概念

子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病。具有活力的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）生長(zhǎng)在子宮體肌壁以外的部位稱子宮內(nèi)膜異位癥。疼痛、粘連、不育、性交不適或性交痛是本癥的主要臨床表現(xiàn)。病灶主要發(fā)生在盆腔，以卵巢和宮骶韌帶最常見(jiàn)，其次為子宮直腸陷凹、腹膜臟層、陰道直腸膈等部位。本病極少有惡變者，但有種植、侵蝕和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的行為。子宮腺肌病是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層而導(dǎo)致的良性疾病。臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多，漸進(jìn)性加重的進(jìn)行性痛經(jīng)；主要體征是以后壁為多見(jiàn)的子宮均勻增大和質(zhì)地發(fā)硬。過(guò)去，有人將子宮腺肌病稱為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，同時(shí)，把其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥稱為外在性子宮內(nèi)膜異位癥。現(xiàn)在，多數(shù)學(xué)者不同意上述稱謂，但認(rèn)為，至少可以說(shuō)子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜異位癥的特殊類型，二者既有共同之處，也有諸多區(qū)別。

2 子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病的對(duì)比

子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病的對(duì)比見(jiàn)表1。

3 子宮內(nèi)膜異位性疾病的診斷

根據(jù)病史、婦科檢查可以作出初步診斷。影像學(xué)檢查中B超的敏感性和特異性最高，CT及MRI診斷價(jià)值不及B超，且費(fèi)用昂貴。血清CA125值的測(cè)定只能監(jiān)測(cè)療效，抗子宮內(nèi)膜抗體的測(cè)定敏感性不高。有人認(rèn)為腹腔鏡檢查和術(shù)中活體組織檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。無(wú)論如何，子宮內(nèi)膜異位性疾病的最后診斷要由病理學(xué)檢查來(lái)確定。

4 子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療

手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的主要治療方法之一。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，75%的子宮內(nèi)膜異位癥為輕度微小病變，25%為中、重度病變，手術(shù)治療主要應(yīng)用于中重度病變者。筆者就臨床手術(shù)體會(huì)并參考相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)以下手術(shù)類型。

4.1 手術(shù)類型

4.1.1 保守性手術(shù)

保守性手術(shù)是指保留患者生育功能的手術(shù)。適用于年輕或有生育要求的婦女。其目的是去除或破壞子宮內(nèi)膜異位病灶及其粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，保留生育功能，增加受孕機(jī)會(huì)，緩解盆腔疼痛。手術(shù)方法包括：盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶的切除或破壞，盆腔粘連的分解及恢復(fù)輸卵管卵巢的解剖關(guān)系，卵巢異位病灶及內(nèi)膜樣囊腫的切除及恢復(fù)子宮直腸陷窩的解剖。保守性手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%～45%，其中，需要再次手術(shù)率為10%～25%。

4.1.2 半根治性手術(shù)

半根治性手術(shù)是指保留卵巢功能的手術(shù)。即將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除。此類手術(shù)適用于45歲以下無(wú)生育要求的重癥患者。按子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)的理論，切除子宮提示切除了具有活力的子宮內(nèi)膜種植的來(lái)源。半根治手術(shù)的復(fù)發(fā)率為13%～40%，其中，25%需要再次手術(shù)。

4.1.3 根治性手術(shù)

包括切除子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有的異位病灶。子宮內(nèi)膜異位癥是性激素依賴性疾病，切除了子宮和卵巢就斷絕了子宮內(nèi)膜和性激素的來(lái)源，所以，復(fù)發(fā)率低（約1.1%），年齡超過(guò)45歲，保守手術(shù)失敗者可選擇此術(shù)，術(shù)后選用性激素替代治療以緩解絕經(jīng)綜合征。

4.2 手術(shù)途徑

常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是腹腔子宮內(nèi)膜異位癥的兩種手術(shù)途徑。由于腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的日益積累，使大部分盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)能在腹腔鏡下完成，加之腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、粘連少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，有人認(rèn)為將會(huì)取代開(kāi)腹手術(shù)。筆者認(rèn)為兩種術(shù)式各有特點(diǎn)，定會(huì)長(zhǎng)期共存（表2）。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥與腺肌病的對(duì)比

表2 開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的對(duì)比

4.3 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的常規(guī)手術(shù)治療

4.3.1 體積小，粘連少的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫摘除。此類病例囊腫直徑不超過(guò)5cm，按AFS分期為1～2期病變。雖然，其輸卵管和卵巢的解剖基本正常，但引起了卵泡功能、內(nèi)分泌、宮腔環(huán)境、腹腔環(huán)境等多方面改變而導(dǎo)致不孕。若行囊腫摘除，即對(duì)受孕有利。

手術(shù)步驟如下：①術(shù)者一手握住卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，另一手在卵巢與囊腫分界處環(huán)繞卵巢作切口，其深度達(dá)結(jié)締組織層（圖1）。②用刀刃推刮卵巢與腫之間的粘連組織。在推刮過(guò)程中若遇到粘連牢固的纖維條索可作謹(jǐn)慎切割。操作中注意握持囊腫的力度，并靈活運(yùn)用刀法，勿使囊腫破裂（圖2）。③囊腫移出后用生理鹽水沖洗卵巢創(chuàng)面，卵巢門處的少量出血通過(guò)縫合創(chuàng)口即可止血（圖3）。④用3/0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合卵巢切口（圖4）。

4.3.2 包塊大，粘連多的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除。此類病例包塊大，直徑10～15cm，粘連多，常與子宮、骶韌帶、子宮直腸陷窩、腸管、盆壁等部位發(fā)生粘連。手術(shù)的目的是緩解疼痛，治療不孕和切除包塊。手術(shù)方法包括盆腔粘連分解，盆腔子宮內(nèi)膜異位灶切除和破壞，子宮直腸陷窩的粘連處理，骶韌帶切斷，骶神經(jīng)切斷和子宮位置矯正。不孕癥的盆腔粘連手術(shù)中應(yīng)提倡的是剪刀分離粘連，其主要優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面清潔，對(duì)輸尿管、腸管及血管周圍組織的分離較安全[4]。

如果認(rèn)定為粘連多，包塊大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫則不必探查，更不能作鈍性剝離。為防止囊腫破裂，導(dǎo)致內(nèi)膜再種植，應(yīng)先在囊腫上作荷包縫合，切開(kāi)囊腫，插入導(dǎo)管吸盡囊腔內(nèi)容物（圖5）之后在囊腔外分離移去囊腫，并剪去多余的外層包膜，修復(fù)縫合卵巢（圖6），若估計(jì)囊腫可能與輸尿管或盆腔大血管發(fā)生粘連，為避免誤傷，可用食指伸入沖洗過(guò)的囊腔引導(dǎo)剪刀作銳性分離（圖7）。如果病變與腸管粘連，為避免損傷腸管可用一手握住腸管游離緣，另一手執(zhí)剪刀貼近游離緣進(jìn)行剪開(kāi)（圖8）。骶韌帶、子宮直腸陷凹和陰道直腸膈的病變常引起子宮直腸粘連和子宮后倒，造成痛經(jīng)和性交痛。通過(guò)解除粘連，去除病灶，松解骶韌帶或切斷骶韌帶、縮短園韌帶、恢復(fù)子宮前傾位等處理常能緩解疼痛（圖9為松解子宮直腸凹粘連組織）。

腹腔鏡下骶韌帶切斷及周圍粘連松解稱LUNA術(shù)式，其緩解中央性痛經(jīng)的療效在70%～80%。骶前神經(jīng)切除術(shù)的手術(shù)野靠近腹主動(dòng)脈分叉處，兩側(cè)的髂總動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、痔上靜脈叢、骶前靜脈和右側(cè)輸尿管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后可能發(fā)生便秘，陰道干燥和膀胱功能障礙等合并癥。該手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的附加術(shù)式，不單獨(dú)使用，止痛效果優(yōu)于LUNA。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即便用常規(guī)手術(shù)方法剝離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，病檢仍可見(jiàn)標(biāo)本上帶有正常卵巢組織。用電刀或腹腔鏡電切更容易造成卵巢正常組織的損傷從而影響卵巢的儲(chǔ)備功能[5]。

4.3.3 瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)方法

子宮內(nèi)膜異位發(fā)生在腹壁及會(huì)陰切口瘢痕處稱為瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥。發(fā)生機(jī)制為醫(yī)源播散，只要能完整地切除病灶即可避免復(fù)發(fā)。本病多數(shù)位置淺表，周圍有正常軟組織包繞，適于作廣泛病灶切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間以經(jīng)前為妥，此時(shí)異位內(nèi)膜較成熟，界限清楚，利于徹底切除。由于病灶與正常組織間無(wú)完整包膜，病灶周圍的正常組織內(nèi)可散在子宮內(nèi)膜組織，所以，此術(shù)式應(yīng)包括病灶及周圍的部分正常組織一并切除。在切除周圍軟組織的多少方面眾說(shuō)紛紜，有人認(rèn)為應(yīng)切除病灶及其周邊少許正常組織[6]。也有人提出手術(shù)范圍應(yīng)包括病灶外0.5cm處的正常組織[7]，又有人提出在病灶外圍1cm處完整切除病灶[8]。還有人提出手術(shù)應(yīng)徹底切除異位灶周圍的結(jié)締組織[9]。上述4種提法缺少可操作性?！扒谐僭S病灶周邊正常組織”少到什么程度？“徹底切除異位病灶周圍結(jié)締組織”徹底到什么范圍？軟組織具有伸縮性和晃動(dòng)性，在病灶外0.5或1cm處切除能準(zhǔn)確操作嗎？病灶組織較硬，周圍組織較軟，筆者主張用觸摩的方法作引導(dǎo)圍繞包塊在軟組織內(nèi)分離、切開(kāi)，從而使部分軟組織覆蓋在包塊周圍的切除方法具有可操作性，并能完整地切除包塊（圖10），外陰子宮內(nèi)膜異位包塊若與直腸、肛門括約肌有膜狀、纖維狀簡(jiǎn)單粘連者可以考慮采用局部病灶切除術(shù)，若為復(fù)雜的瘢痕化片狀粘連粘連只能采取姑息的不完全病灶切除術(shù)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

4.3.4 子宮腺肌病的手術(shù)

對(duì)無(wú)生育要求的彌漫性子宮腺肌病患者可作子宮全摘術(shù)，對(duì)有生育要求的子宮腺肌瘤患者建議用觸摩的方法作引導(dǎo)電刀剔除腺肌瘤，電刀剔除一是出血少，二是對(duì)瘤體周邊的散在病灶有燒灼作用。

4.3.5 手術(shù)治療需要醫(yī)患之間的默契

子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后復(fù)發(fā)往往使醫(yī)師感到困惑、無(wú)奈。復(fù)發(fā)原因有4點(diǎn)：①與手術(shù)類別有關(guān)，保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率為15%～45%，半根治手術(shù)復(fù)發(fā)率為13%～40%，根治性手術(shù)復(fù)發(fā)率為1.1%；②技術(shù)操作不佳導(dǎo)致異位組織殘留或醫(yī)源性種植；③肉眼難辨的微小病灶生長(zhǎng)；④尚未明確的發(fā)病機(jī)制。面對(duì)手術(shù)有復(fù)發(fā)可能，患者選擇手術(shù)治療應(yīng)做到無(wú)怨無(wú)悔，醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作要力求盡善盡美。

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