張聞生 李保健 李慶富 張劼

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是骨科常見疾患,臨床主要表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙,嚴重影響患者的日常生活與工作,中、重度病例多行關(guān)節(jié)置換。對于應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉(sodium hyaluronate,SH)保守治療髖 OA臨床報道較少,我院自 2000年 1月至 2008年 1月年,應(yīng)用腔內(nèi)注射 SH治療髖 OA患者,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組實驗病例均來自 2000年 1月至 2008年12月本院骨科門診共 32例髖 OA患者,男 12例,女 20例;年齡40～65歲,平均年齡 56歲;病程 6個月～10年,平均 2.5年;左髖 OA 12例,右髖 OA 16例,雙髖 OA 4例。納入標準:參照美國風(fēng)濕病學(xué)會 1995年提出的診斷標準(臨床+放射學(xué)標準):(1)近 1個月大多數(shù)時間有髖痛;(2)血沉(FSR)＜20mm/h;(3)X線片示骨贅形成;(4)X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。滿足(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)或 (1)+(3)+(4)者可診斷髖 OA。排除標準:(1)不符合OA診斷標準者;(2)并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者,如代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等;(3)過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者;(4)合并心腦血管、肝腎造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者;(5)未按照治療方案用藥或中途中斷治療者。

1.2 方法 取髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點,腹股溝韌帶下方 2cm為穿刺點,于股動脈外側(cè)垂直刺入[1]。穿刺成功后注入 SH(山東正大福瑞達制藥有限公司研制生產(chǎn))注射液20mg,1次 /周,連續(xù) 5次為 1療程。

1.3 標本采集與檢測 于第 1次穿刺時先抽取關(guān)節(jié)液 1ml,冷凍保存于低溫(-20℃)環(huán)境,黃嘌呤酶法測定超氧化物歧化酶(SOD)活性,化學(xué)比色法測定一氧化氮(NO)活性,硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(MDA)含量,以此作為了解自由基的反應(yīng)指標,注射后 3個月再次抽取關(guān)節(jié)液檢測自由基含量。所有病例均在給藥后 3個月復(fù)查。

1.4 療效標準 評分方法采用髖關(guān)節(jié) Harris評分,內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動 4個方面。治療前計分 1次,療程結(jié)束 3個月后再計分 1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 10.0統(tǒng)計軟件,計量資料以表示,采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后關(guān)節(jié)液中 NO、SOD、MDA含量比較 關(guān)節(jié)液自由基含量變化治療后髖 OA患者關(guān)節(jié)液中 NO、MDA含量較治療前明顯下降(P＜0.01),SOD含量升高(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后關(guān)節(jié)液中 NO、SOD、MDA含量比較n=32,

表1 治療前后關(guān)節(jié)液中 NO、SOD、MDA含量比較n=32,

注:與治療前比較,*P＜0.05,#P＜0.01

組別 NO(mol/L) MDA(nmol/m l) SOD(nU/ml)治療前 96±14 6±1 98±16治療后 70±19* 4±1* 107±20#

2.2 治療前后 Harris評分比較 治療前 Harris評分為(64±7)分,治療后(81±18)分,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 氧自由基與OA OFR是指含有氧、而且不成對電子位于氧原子上的 FR。OFR約占人體總 FR 95%以上[2]。正常情況下體內(nèi) OFR的代謝保持動態(tài)平衡,并參與許多正常的生理反應(yīng)。由于 OFR化學(xué)性質(zhì)活潑,半衰期極短,臨床上直接檢測OFR十分困難,通常以SOD的活性間接反映機體清除 OFR的能力。MDA的含量反映脂質(zhì)過氧化的程度,間接判斷 OFR的量[7]。OA患者關(guān)節(jié)內(nèi)OFR含量增高明顯[3]。過量的 OFR抑制軟骨細胞的增殖,引起軟骨細胞的死亡;還抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖和膠原的合成,加速軟骨基質(zhì)的降解,導(dǎo)致軟骨損傷,加速 OA病情進展。抑制關(guān)節(jié)內(nèi)自由基的產(chǎn)生或降低自由基的含量,可顯著減輕OA關(guān)節(jié)軟骨的退化[4]。

3.2 NO與OA NO是一種多功能的生物信息分子。既有第一信使和神經(jīng)遞質(zhì)的功能,又是效應(yīng)分子,介導(dǎo)和調(diào)節(jié)多種生理和病理過程[5]。骨性關(guān)節(jié)炎時,滑膜產(chǎn)生炎癥。炎性細胞分泌細胞激活因子。刺激誘導(dǎo)型 NO合成酶(iNOS)的表達增加,導(dǎo)致產(chǎn)生了大量NO。造成NO濃度過高[6]。NO通過以下途徑參與炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)損傷:(1)NO促進其他炎性介質(zhì)的釋放。如前列腺素 E、炎性細胞因子等。(2)增強金屬蛋白酶的活性,引起軟骨基質(zhì)降解。(3)直接引起軟骨細胞凋亡。從而削弱了機體對軟骨損傷的修復(fù)能力[7]。

3.3 SH治療 OA的機制 SH是關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的主要組成成分,對維持關(guān)節(jié)功能起著重要作用:(1)抑制前列腺素E2的水平;(2)抑制炎性細胞的趨化性及移動;(3)抑制吞噬細胞的吞噬作用;(4)抑制氧自由基的產(chǎn)生[8]。OA關(guān)節(jié)滑液中SH的濃度、分子量和黏彈性均低于正常。軟骨基質(zhì)中透明質(zhì)酸成分減少,變化程度與病情嚴重性成正相關(guān)[9]。補充外源性SH不僅可預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變,對已發(fā)生退行性改變的關(guān)節(jié)軟骨也有修復(fù)和改善作用[10]。大量臨床實踐證明應(yīng)用SH治療膝 OA,可有效減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量,并可避免長期服用甾體或非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥引起的毒副作用[11]。但對于髖 OA應(yīng)用SH治療效果及對自由基的影響少有報道,我們的研究表明應(yīng)用 SH治療髖 OA效果明顯,治療后關(guān)節(jié)液中NO、MDA含量較治療前明顯下降(P＜0.01),SOD含量升高(P＜0.05);患者癥狀改善明顯,Harris評分升高(P＜0.01)。我們分析其治療 OA的機制如下:(1)SH改善骨內(nèi)與周圍組織的微循環(huán),減弱滑膜炎癥,減少細胞激活因子產(chǎn)生從而減少對iNOS表達的刺激,抑制了 NO的過度產(chǎn)生,從而避免了 NO對關(guān)節(jié)軟骨的損害,保護了關(guān)節(jié)軟骨。(2)SH可減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細胞數(shù)量,抑制或減少與炎性反應(yīng)有關(guān)的酶、自由基的釋放、分泌及擴散,減少滑膜的通透性及關(guān)節(jié)內(nèi)滲液。(3)外源性SH增加關(guān)節(jié)內(nèi) SH含量,增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑性,抑制軟骨破壞,加速軟骨合成代謝穩(wěn)定和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨。(4)SH可穩(wěn)定細胞膜,屏蔽膜感受器,鈍化其對刺激的敏感性,從而減輕和緩解疼痛。應(yīng)用 SH治療髖OA國內(nèi)報道較少,我們采用腔內(nèi)注射 SH治療髖OA顯示了很好的效果,降低關(guān)節(jié)液中氧自由基和 NO水平在SH治療OA機制中扮演了重要的角色。

1 胥少汀,葛寶豐,徐印坎主編.實用骨科學(xué).第 3版.人民軍醫(yī)出版社,2007.251.

2 鄒季,肖強兵,龔梅芳,等.風(fēng)濕骨痛藥酒藥槌外治防治骨關(guān)節(jié)炎的研究.湖北中醫(yī)院學(xué)報,2004,6:8-10.

3 李鋒,聶喜增,馬湘毅.骨性關(guān)節(jié)炎患者血清和關(guān)節(jié)液中白由基水平及意義.河北醫(yī)藥,2007,29:36-37.

4 許鵬,張銀剛,姚建峰,等.透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及分析.中國修復(fù)重建外科雜志,2005,19:210-214.

5 孫世學(xué),李運曼.NO在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥中的作用及相關(guān)藥物研究進展.藥學(xué)與臨床研究,2007,15:175-178.

6 郝亞榮,邱波,劉世清,等.透明質(zhì)酸鈉對兔骨關(guān)節(jié)炎軟骨誘導(dǎo)型 NO合酶基因表達的影響.中華風(fēng)濕病雜志,2005,9:405-408.

7 劉斌,蔡道章,翟東濱,等.一氧化氮誘導(dǎo)腰椎軟骨終板退變的實驗研究.中華顯微外科,2007,20:38-41.

8 凌沛學(xué),張?zhí)烀?賀艷麗,等.玻璃酸鈉及其在外科應(yīng)用的研究進展.生物醫(yī)學(xué)工程研究,2006,25:280-284.

9 Uebelhart D,W illiams JM.Effects of hyaluronic acid on cartilage degration.Curr Opin Rheumatol,1999,11:427-435.

10 吉愷,林雪芬.透明質(zhì)酸鈉在骨關(guān)節(jié)疾病治療中的應(yīng)用進展.山東醫(yī)藥,2008,48:115-116.

11 肖征宇,曾慶徐,黃少弼,等.玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎 8年觀察.國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊,2004,25:175-177.