鄧文全，李科倫

（廣東省梅州市慢性病防治院，廣東梅州 514021）

老年肺結(jié)核病系相對于年齡超過65歲的高齡而患肺結(jié)核而言，因此老年肺結(jié)核患者包括65歲以后才發(fā)病的以及65歲以前患病遷延未愈而進入65歲以后的復治肺結(jié)核患者。我院在抗結(jié)核化療的基礎上應用免疫療法治療老年初治涂陽肺結(jié)核取得了一定的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2008年12月我院收治老年肺結(jié)核患者112例，均為初治（未用過抗結(jié)核藥物或用藥不足1個月）涂陽（2份痰標本抗酸桿菌涂片陽性）肺結(jié)核患者，其中，男75例，女37例；年齡65～82歲，平均68歲；無塵肺、糖尿病及結(jié)締組織系統(tǒng)疾??；無嚴重心、肝、腎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組 將入選病例隨機分為治療組和對照組，各56例。其中，治療組男38例，女18例，年齡65～82歲；對照組男37例，女19例，年齡65～81歲。兩組性別及年齡比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方案 兩組均采用統(tǒng)一短程標準化療方案2H3R3I3E3/4H3R3，強化期2個月，用藥30次，繼續(xù)期4個月，用藥60次，全療程共用藥90次，患者治療至2個月末痰菌檢查仍為陽性，則延長1個月的強化期治療，繼續(xù)期化療方案不變。治療組采用上述方案治療的同時，加用胸腺肽40 mg，臀部肌內(nèi)注射，每周2次，療程3個月。

1.3 觀察指標

①痰抗酸桿菌檢查：所有病例均于治療前痰涂片3次。療程中第2、5個月及療程末復查痰涂片2張。②X線檢查：治療前、治療2、4個月及療程末攝后前位及側(cè)位胸片。③生化檢查：治療前及治療中每2個月對下列項目做1次檢查，必要時增加檢查次數(shù)：血常規(guī)、紅細胞沉降率、血電解質(zhì)、肝功能、尿素氮、肌酐、血糖及尿常規(guī)。④隨時記錄不良反應。

1.4 療效評定

細菌學：在治療2、5個月、療程末，分別送痰檢1次，每次2個痰標本，若2個標本涂片均為陰性，則為陰轉(zhuǎn)。X線改變：評定方法依照1982年全國結(jié)核病學術(shù)會議修訂的《肺結(jié)核化療療法》中有關規(guī)定，①病灶顯著吸收：病灶吸收≥1/2原病灶。②吸收：病灶吸收＜1/2原病灶。③不變：病灶無明顯變化。④惡化：病灶擴大或播散。⑤空洞閉合：為閉合或阻塞閉合。⑥空洞縮?。嚎斩纯s小≥1/2原空洞直徑。⑦空洞不變：空洞縮小或增大＜1/2原空洞直徑。⑧空洞增大：空洞增大≥1/2原空洞直徑。

1.5 統(tǒng)計學處理

各組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)情況

見表1。由表1可知，2個月后，兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較有顯著性差異（χ2=4.94，P＜0.05）；5 個月后，兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較有顯著性差異（χ2=6.34，P＜0.05）；療程末，兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較有顯著性差異（χ2=4.15，P＜0.05）。

表1 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較[n（%）]

2.2 兩組病灶顯著吸收情況比較

2、4個月及療程結(jié)束后病灶顯著吸收病例，治療組分別為 26、45、49 例，對照組分別為 14、33、40 例，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組病灶顯著吸收情況比較[n（%）]

2.3 兩組空洞閉合情況比較

兩組空洞閉合情況結(jié)果見表3。由表3可知，2、4個月空洞閉合病例，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 空洞閉合情況比較[n（%）]

2.4 不良反應

接受胸腺肽治療的56例患者，發(fā)生不良反應2例，其中，注射后發(fā)熱1例，經(jīng)服用解熱鎮(zhèn)痛藥4 h內(nèi)退熱，注射局部發(fā)生硬結(jié)1例（未潰破），經(jīng)熱敷、理療、換藥等處理后自行消退，無過敏性休克發(fā)生。治療組有2例，對照組有3例出現(xiàn)肝功能異常，出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，（40 U＜ALT≤80 U），給予保肝治療后肝功能恢復正常完成療程。

3 討論

據(jù)WHO《2008年全球結(jié)核病控制報告》估計，2006年我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為131萬，占全球的14.3%，位居全球第2位，是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一[1]。2000年我國結(jié)核病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，占抽樣人口11.7%的60歲以上人群的活動性肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核患者數(shù)分別占患者總數(shù)的 40.9%、37.1%、41.6%。1979、1990及 2000年我國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查中，結(jié)核病患者的年齡高峰分別為65、70及75歲，有逐漸向高年齡段推移的趨勢[2]。隨著社會經(jīng)濟條件的改善，醫(yī)療保健事業(yè)及人民生活水平的不斷提高，老年人平均壽命延長，老年人口的比例增加，老年肺結(jié)核的發(fā)病率及患病率也隨之增加，目前老年肺結(jié)核患者增多已成為結(jié)核病流行的一個特征[3]。

結(jié)核病主要的免疫保護機制是細胞免疫[4]。老年人免疫功能隨著機體的衰老也呈現(xiàn)降低和紊亂，特別是細胞介導的免疫功能與年輕人相比明顯降低[5]。老年人免疫組織和免疫器官的功能迅速萎縮減退，胸腺激素與T淋巴細胞水平的下降，導致機體細胞免疫功能降低，體液免疫水平也相應發(fā)生異常，使老年人的各種特異性抗體均較年輕人低，機體免疫功能減退，可以誘發(fā)出一些嚴重疾病。有資料顯示60歲以上老年人的患病率明顯高于40～59歲的中年人[6]。另有研究顯示老年肺結(jié)核患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細胞水平明顯降低，CD8+則升高[7]，提示老年肺結(jié)核患者存在細胞免疫缺陷。感染結(jié)核桿菌的后果除與菌量及致病性，宿主的自然及獲得性抗免疫應答也有重要作用[8]。以上說明免疫功能下降在老年肺結(jié)核患病過程中起了重要的作用。

治療老年初治涂陽肺結(jié)核常規(guī)應用短程標準化療方案2H3R3I3E3/4H3R3。由于老年患者免疫功能下降，目前國內(nèi)外均主張在有效抗結(jié)核藥物治療的基礎上應用免疫調(diào)節(jié)劑治療，以增強免疫力，恢復保護性免疫，提高巨噬細胞殺滅結(jié)核菌的能力，提高療效，縮短痰菌陰轉(zhuǎn)時間，加快病灶吸收，減少傳染機會。胸腺肽具有增強細胞免疫功能的作用，其主要的靶細胞為T細胞，可促進T淋巴細胞分化及成熟，增加T淋巴細胞前體數(shù)量，增強Th細胞的功能，增加白細胞介素-2（IL-2）的生成及產(chǎn)生 γ 干擾素（IFN-γ），能夠有效地恢復和發(fā)揮機體的免疫保護功能，用于治療各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細胞缺陷病，某些自身免疫性疾病，各種細胞免疫功能低下的疾病及腫瘤的輔助治療。筆者在短程標準化療基礎上聯(lián)合應用胸腺肽治療老年初治涂陽肺結(jié)核取得了較好的療效。本文研究顯示，治療組2、5個月及療程末痰菌陰轉(zhuǎn)率均較對照組高（P＜0.05），治療組患者2、4個月的病灶顯著吸收及空洞閉合病例均較對照組高（P＜0.05），表明胸腺肽輔助治療老年初治涂陽肺結(jié)核，能明顯縮短痰菌陰轉(zhuǎn)時間，提高早期痰菌陰轉(zhuǎn)率，促進病灶吸收及空洞閉合，明顯提高療效，提高治愈率，能更好地減少結(jié)核菌的傳播和預防耐藥的發(fā)生，且用藥過程中無明顯不良反應及過敏反應，用藥安全、方便，是較好的免疫調(diào)節(jié)劑，可在臨床推廣應用及作進一步研究。

[1]衛(wèi)生部疾病預防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃工作指南[S].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009:1.[2]中華醫(yī)學會.臨床診療指南結(jié)核病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:16.

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