張悅霞 王建英 曹建用

米非司酮為受體水平抗孕激素藥,具有終止早孕,抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用,與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用,與糖皮質(zhì)激素受體亦有一定的結(jié)合力,米非司酮能明顯增高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性[1],小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物,可得到滿足的終止早孕效果。米非司酮的抗孕酮作用及在終止妊娠方面的有效性安全性,在醫(yī)學(xué)界已得到了普遍的認(rèn)同。米非同酮配伍米索前列醇終止 49d以內(nèi)的妊娠報(bào)道較多,效果肯定。而應(yīng)用49d以后妊娠的終止報(bào)道較少。我院于 2007年 1月至 2009年 1月在孕婦自愿選擇的情況下對(duì)于 49d以后妊娠的孕婦應(yīng)用米非司酮加米索前列醇終止妊娠取得較好的較果。

1 對(duì)象選擇

①年齡介于 20～45歲之間,初次妊娠 40例,年齡 ＞30歲的有 10例;②停經(jīng) 9～12周以內(nèi),往往月經(jīng)規(guī)則,無(wú)長(zhǎng)期服用甾體類激素避孕藥史;③無(wú)節(jié)孕器妊娠者,無(wú)心、肝、腎等疾病史,無(wú)慢性病病史,身體健康;④B超證實(shí)宮內(nèi)妊娠超過(guò) 49d;⑤自愿采用米非司酮加米索前列醇藥物流產(chǎn)。⑥患者多屬首次懷孕,目前無(wú)領(lǐng)養(yǎng)孩子的愿望,但仍有生育愿望。

2 藥物

①米非司酮 25mg,口服;②米索前列醇 200μg,口服 +陰道后穹隆放置。

3 治療方案

孕婦入院后常規(guī)檢查化驗(yàn),口服米非司酮 100mg,每 12 h1次,連續(xù)服用 3次,每 3次口服米非司酮相同時(shí)間加用米索前列醇 600μg在陰道后穹設(shè)置。服藥前及服藥后 2h需空腹,服藥開(kāi)水水溫要求在 40℃左右。

4 效果評(píng)價(jià)

①完全流產(chǎn):用藥后胎兒、胎盤等妊娠物排出無(wú)遺留物;②不全流產(chǎn):用藥后妊娠物部分排出,B超顯示無(wú)胎心,胎動(dòng)等,陰道流血較多,給予清宮終止妊娠;③失效:用藥以后胎兒、胎盤等妊娠物未排出,無(wú)明顯陰道流血,24h后B超證實(shí)宮內(nèi)妊娠見(jiàn)胎心胎動(dòng),以鉗刮術(shù)終止妊娠。

5 結(jié)果

完全流產(chǎn) 40例,占 80%;不完全流產(chǎn) 8例,占 16%;加清宮術(shù)失敗 2例,占 4%。

表1中有效率為“完全流產(chǎn)率 +不全流產(chǎn)率”,分別為97.5%和 90%,卡方檢驗(yàn)得出:P＞0.05,表明 ＜30歲與≥30歲組藥流效果無(wú)顯著性差異。

表1 藥流效果與孕婦年齡,孕次的關(guān)系(例,%)

6 討論

孕激素維持早孕的機(jī)制是首先它能使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,腺上皮細(xì)胞增殖,分泌旺盛,間質(zhì)水腫,血管表淺并輕度擴(kuò)張、充血,使其與胚胎發(fā)育同步,易于著床。其次它能穩(wěn)定子宮,減少妊娠子宮平滑肌的敏感性,并且能維持宮頸功能,抑制宮頸膠原分解[2]。如果有藥物能阻止孕激素的作用,妊娠將得不到支持,就可發(fā)生流產(chǎn)現(xiàn)象。

米非司酮是作用于受體水平的新型抗孕酮藥物。它通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地與靶細(xì)胞上的孕激素受體結(jié)合而阻斷孕激素的作用。靶細(xì)胞主要存在于蛻膜組織上,它引起蛻膜及絨毛變性,間質(zhì)水腫,毛細(xì)血管損傷,導(dǎo)致出血,胚胎從宮壁上剝脫,體內(nèi)HGG水平下降,繼發(fā)黃體溶解。內(nèi)源性前列腺素釋放,促進(jìn)子宮收縮,宮頸軟化、擴(kuò)張,宮頸膠原分解[3],提高子宮對(duì)外源性前列腺素的敏感性,降低外源性前列腺素的分解。米索前列醇刺激宮底收縮,松弛宮頸肌肉,軟化宮頸,使壞死的胚胎、絨毛等妊娠排出宮腔。

米非司酮與米索前列醇配伍,兩者互相協(xié)同為目前理想配伍藥物。米非司酮口服以后吸收迅速,副作用小,一般可感乏力、惡心、厭食等?？诜姿髑傲型蟪Ｒ?jiàn)的副反應(yīng)為腹痛,大多表現(xiàn)為臍周疼痛。因?yàn)樗俗饔糜谧訉m平滑肌以外,還作用于胃腸道平滑肌,增強(qiáng)腸蠕動(dòng),大多引起腹瀉,疼痛一般能忍受,不需要特殊處理。個(gè)別孕婦加藥以后可有短暫的發(fā)熱現(xiàn)象,一般體溫不高,極個(gè)別體溫可達(dá) 39℃,可適當(dāng)處理。所以加藥以后的觀察是非常重要的。

米非司酮配伍米索前列醇在 49d以后妊娠孕婦中的應(yīng)用,減少了孕婦的痛苦,降底了宮腔操作的機(jī)會(huì),降低了宮腔感染率,減少了器械操作可能引起的危害,降低了婦產(chǎn)科醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度,降低了 49d以后妊娠孕婦手術(shù)的危險(xiǎn)性,如果藥流失敗則因?qū)m頸已在藥物作用下軟化松弛,妊娠物在宮腔內(nèi)產(chǎn)生一定的病理變化,易于從宮腔內(nèi)手術(shù)取出[4]。但是妊娠物從宮腔排出前后陰道流出普遍較人工流產(chǎn)者多,故藥流過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度負(fù)責(zé),并嚴(yán)密觀察,及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決。

[1]羅曉青,等.米非司酮對(duì)胎盤激素的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(5):254.

[2]李春紅.米索前列醇在擴(kuò)張宮頸中的應(yīng)用.現(xiàn)代中西醫(yī)綜合雜志,2003,12(7):727.

[3]王治潔,胡冠娟,李靜芳.米索前列醇在人工流產(chǎn)術(shù)前的應(yīng)用.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)報(bào)),2003,13(2):121.

[4]曹云妹.人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用米索前列醇的臨床觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(1):121.