李偉 李倩

1 資料

自始至終均未出現(xiàn)特征性胸痛,不易引起患者及醫(yī)護(hù)人員的注意,早期診斷困難,容易引起誤診或漏診,得不到及時(shí)救治可危及生命,所以掌握了解無(wú)痛心肌梗死的發(fā)病特點(diǎn),給予及時(shí)對(duì)癥治療及護(hù)理,對(duì)于減少并發(fā)癥、降低死亡率提高護(hù)理質(zhì)量有重要的意義。本組患者 35例,男 24例,女 11例,年齡 41～78歲,平均 63歲,冠心病病史最長(zhǎng) 15年,最短 1個(gè)月,全部患者均符合冠心病急性心肌梗死(AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組中因胸悶、呼吸困難入院者 25例;因上腹部不適、惡心嘔吐入院者 5例,暈厥意識(shí)不清者入院 3例,其他 2例。

2 討論與護(hù)理對(duì)策

2.1 嚴(yán)密觀察 此病是一種病情復(fù)雜,變化急聚癥狀不典型,不具備心肌梗死的典型癥狀及特點(diǎn),此病原因還在探討中,但目前有文獻(xiàn)報(bào)道[1]此病與老年動(dòng)脈硬化腦循環(huán)障礙,腦組織長(zhǎng)期慢性缺血缺氧痛覺遲鈍,痛閾增高有關(guān),因發(fā)病前無(wú)疼痛多數(shù)患者不采取預(yù)防措施。部分高齡患者由于病史表述不清或痛覺不敏感而詢問不到疼痛癥狀;腦血管意外或休克、暈厥患者因循環(huán)障礙伴意識(shí)不清、痛覺遲鈍而不能主訴疼痛;糖尿病患者因未梢神經(jīng)病變,痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯致痛閾升高而無(wú)痛覺,無(wú)痛性心肌梗死臨床表現(xiàn)隱匿,有的甚至一開始即易表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭,預(yù)后兇險(xiǎn),臨床上大部分患者有劇烈而較持久的胸骨后疼痛。因此,中老年組人群中有冠心病、高血壓病、糖尿病[2]、腦血管意外者出現(xiàn)下述征象,應(yīng)高度懷疑發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死的可能:①突發(fā)性的心衰,或在慢性心衰的基礎(chǔ)上突然加重而不能用其他原因解釋者;②突發(fā)意識(shí)障礙、暈厥、抽搐、偏癱等腦循環(huán)障礙者;③無(wú)明顯原因突然發(fā)生低血壓休克者;④慢支患者突然胸悶、氣喘加重,與肺部體征不符者;⑤突發(fā)心慌、心律不齊、腹痛、腹瀉、嘔吐及情緒激動(dòng)者。還有一些患者發(fā)作胸外疼痛,如腹痛、肩背痛、頸痛、牙痛等不能用相應(yīng)器官疾病解釋者,均應(yīng)考慮到無(wú)痛性心肌梗死的可能。對(duì)出現(xiàn)上述情況的患者,均應(yīng)安置在危重病室或冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU),做好進(jìn)一步搶救的準(zhǔn)備,并及時(shí)檢查心電圖,檢測(cè)心肌酶譜、血生化、肝功、血常規(guī)及凝血功能檢查。

2.2 心理護(hù)理 心肌梗死是急危重癥,多數(shù)患者的心理壓力較大,處于高度緊張狀態(tài),這樣會(huì)加重心肌的缺氧,使梗死面積擴(kuò)大,因此護(hù)理人員要及時(shí)給患者安慰及心理支持,以解除緊張焦慮心理,避免過(guò)度興奮,過(guò)于悲傷,保持情緒穩(wěn)定,保持環(huán)境安靜,防止不良刺激,以良好的心態(tài)配合治療。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。使患者保持心情平靜無(wú)痛性心肌梗死因臨床表現(xiàn)不型,患者及醫(yī)護(hù)人員常常不引起重視,一旦確診進(jìn)入危重病室或CCU,患者見到高科技設(shè)備,聽到報(bào)警聲或看到醫(yī)生嚴(yán)肅的表情,絕大多數(shù)患者會(huì)意識(shí)到病情的嚴(yán)重,產(chǎn)生焦慮、恐懼乃至絕望的心理。護(hù)士應(yīng)理解、關(guān)心和體貼患者,告訴患者一些有關(guān) AMI的常識(shí),以嫻熟的護(hù)理操作、和藹的態(tài)度、親切的話語(yǔ),以及撫摸、握手等動(dòng)作,增加患者的安全感,使患者消除緊張情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

2.2.2 根據(jù)臨床特點(diǎn)及疾病發(fā)作規(guī)律及時(shí)生命體征的監(jiān)測(cè)捕捉癥狀先兆。另外護(hù)理觀察時(shí),夜間巡視要多于日間,因夜間患者處于睡眠狀態(tài),病情不易發(fā)現(xiàn),而猝死多發(fā)生在夜間,尤其是無(wú)痛性心肌梗死的并發(fā)癥多發(fā)生在發(fā)病的 6 h內(nèi)[3]且發(fā)病后 4 h易導(dǎo)致室顫和猝死。因此捕捉癥狀的先兆和無(wú)痛性心肌梗死首要癥狀提高對(duì)無(wú)痛性心肌梗死的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要,做到早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療,避免發(fā)生誤診和漏診,從而降低死亡率。

2.3 吸氧 采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧,早期可持續(xù)吸氧,前 24～48 h可高流量給氧,流速為 5～8 L/min,以后可改為 3～5 L/min,持續(xù) 3～5 d,病情穩(wěn)定后可間斷給氧。氧療可提高血氧飽和度,改善心肌缺氧狀態(tài),控制心肌梗死范圍,保證心臟及重要器官的氧需求。因此,及時(shí)、通暢、有效的吸氧是至關(guān)重要的。

2.4 生活護(hù)理

2.4.1 臥床休息 AMI發(fā)病 48 h內(nèi)病情易變,病死率高,第1周應(yīng)絕對(duì)臥床休息,進(jìn)食、排便、個(gè)人衛(wèi)生都應(yīng)予以協(xié)助,避免不必要的翻動(dòng),減少探視,保證患者有足夠的睡眠。第 2周可在床上被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)肢體,防止下肢靜脈血栓形成。以后可逐步離床,活動(dòng)量遞次增加。適度活動(dòng)可增加機(jī)體攝入氧和利用氧的能力,有利于患者活動(dòng)耐力的恢復(fù)。但有并發(fā)癥者,要適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

2.4.2 飲食 宜低鹽、低脂、清淡易消化飲食,少食多餐進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽。發(fā)病第 1周流質(zhì)飲食,第 2周改為半流質(zhì)飲食,第 3周為軟食,第 4周恢復(fù)普通飲食。

2.4.3 保持大便通暢 飲食中應(yīng)及時(shí)添加纖維素食物,按摩腹部,刺激腸蠕動(dòng)。向患者解釋床上排便的重要性,教會(huì)患者床上使用便器。允許活動(dòng)時(shí)盡早適量活動(dòng),必要時(shí)給予緩瀉劑,促進(jìn)排便。

2.5 用藥及護(hù)理 迅速建立靜脈通路,保持輸液通暢,遵醫(yī)囑使用藥物,并注意觀察療效及不良反應(yīng)。靜脈滴注硝酸甘油時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,并注意有無(wú)頭痛、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng);行抗凝治療時(shí),應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血,有無(wú)黑便、血尿等出血傾向,并定時(shí)測(cè)定凝血活酶時(shí)間,皮下或肌肉注射低分子肝素鈣后,穿刺部位加壓時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng);用溶栓藥物時(shí)應(yīng)注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.6 心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察 T、P、R、BP及神志,及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種常見并發(fā)癥。

2.6.1 心律失常 AMI并發(fā)心律失常,常發(fā)生在起病 24 h內(nèi),以室性心律失常最多見,房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見,室上性心律失常則較少。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,表明梗死范圍廣泛,病情嚴(yán)重。護(hù)士應(yīng)正確識(shí)別各種心律失常心電圖形,尤其對(duì)于頻發(fā)、多源、成對(duì)室性早搏,或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速或R-on-T型早搏,更應(yīng)引起重視,因?yàn)檫@些常為心室顫動(dòng)的先兆。

2.6.2 心力衰竭 主要是左心衰竭,可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征,一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰癥狀,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,采取急救措施。

2.6.3 靜脈輸液時(shí)的護(hù)理 靜脈輸液時(shí)要注意調(diào)節(jié)滴速,以免加重心臟負(fù)擔(dān)使病情加重,認(rèn)真觀察心電圖,隨時(shí)做好除顫準(zhǔn)備。靜脈滴注極化液時(shí),注意觀察,防止靜脈炎及低血糖發(fā)生。應(yīng)用硝酸甘油時(shí)注意避光,控制滴速及血壓的改變,使用抗凝療法時(shí),注意觀察有無(wú)出血傾向。靜脈輸液建立良好的靜脈通道,以急救時(shí)靜脈用藥,輸液速度不宜過(guò)快,控制在 30滴/min以內(nèi),以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.6.4 休克 如果收縮壓 ＜90mm Hg,應(yīng)結(jié)合神志、意識(shí)變化、皮膚顏色、末梢循環(huán)情況等判斷是否出現(xiàn)休克。護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)生依據(jù)不同類型,進(jìn)行抗休克治療。

3 健康教育

3.1 普及教育 對(duì)患者及家屬進(jìn)行冠心病知識(shí)的普及教育,讓他們基本了解冠心病的誘因和發(fā)病機(jī)制,了解簡(jiǎn)要的心絞痛預(yù)防和控制措施,掌握必要的心肺復(fù)蘇方法,減少冠心病事件的發(fā)生。

3.2 健康心理教育 情緒激動(dòng)是AMI重要的誘發(fā)因素。了解患者的心理體征,積極開展院前心理咨詢工作。通過(guò)交談、疏導(dǎo)、渲泄、平息、轉(zhuǎn)移等手段,使患者保持良好的心理狀態(tài),摒棄煩躁、苦悶、壓抑、興奮、緊張、恐懼等不良情緒,保持心緒平和。

3.3 健康生活方式教育 合理膳食,避免飽餐,尤其是晚餐;保持大便通暢,防治冠心病的易患因素,如高血壓、糖尿病、肥胖等;對(duì)高危人群應(yīng)對(duì)其戒煙,因煙堿能增加血小板的凝集和粘附性,且短時(shí)大量吸煙可引起冠狀動(dòng)脈痙攣;鼓勵(lì)有計(jì)劃的適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。合理的體育運(yùn)動(dòng),對(duì)于增強(qiáng)體質(zhì)、改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)、減少各種并發(fā)癥發(fā)生,大有裨益。

3.4 遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥 控制高血壓,治療糖尿病,堅(jiān)持服用抗血小板聚集藥、抗心絞痛制劑,隨身攜帶急救藥盒,盒內(nèi)存藥要經(jīng)常檢查,及時(shí)補(bǔ)充、定期調(diào)整,以防失效。

3.5 通過(guò)健康教育,對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查,提高了滿意度,縮短了住院時(shí)間,結(jié)果見表 1。

表1 患者問卷調(diào)查結(jié)果

[1]劉楠,鄭安.急性腦血管意外與無(wú)痛心肌梗死的探討.中國(guó)康醫(yī)學(xué)雜志,2002,17(1):39-40.

[2]金玉英,王春玲,鞠秀紅,等.老年無(wú)痛性心肌梗死觀察護(hù)理.黑龍江醫(yī)藥 1999,2(76):61.

[3]李新娥.老年急性多部位達(dá)面積心肌梗死患者的觀察護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志 1999,16(2):36.