李秀玉,王曉靜

(海軍總醫(yī)院,北京 100037)

痤瘡系毛囊、皮脂腺結(jié)構(gòu)的慢性炎癥性皮膚病,臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等,好發(fā)于面、背、胸等部位,屬毀容性皮膚病,不僅造成病損局部的不適,更重要的是因影響容貌而易引發(fā)心理?yè)p害。目前治療痤瘡的常用藥物有維 A酸(外用、內(nèi)服)、抗生素(外用、內(nèi)服)等,療效尚可,但都存在著一定的副作用。中藥治療痤瘡療效明顯、副作用少,頗受患者青睞。筆者就 2002～2007年間發(fā)表在專(zhuān)業(yè)期刊的痤瘡專(zhuān)用方 60首進(jìn)行分析,以期找出處方用藥的規(guī)律,供臨證之參考?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 文獻(xiàn)入選條件

①2002(包括 2002年,下同)以來(lái)公開(kāi)發(fā)表在專(zhuān)業(yè)期刊上的的學(xué)術(shù)論文;②治療方法采用單一中藥內(nèi)服法,未合用其它外用或內(nèi)服藥物;③有明確的治療例數(shù)、療效及療程記錄;④有確切的治療藥物記錄。

共選擇符合上述要求的文獻(xiàn) 60篇。經(jīng)統(tǒng)計(jì),該60篇文獻(xiàn)分布在 44種不同的專(zhuān)業(yè)期刊中,文獻(xiàn)的作者分布在 22個(gè)省、自治區(qū)的 47個(gè)縣、市,因此,應(yīng)該說(shuō)該 60篇文獻(xiàn)涵蓋地區(qū)廣,在我國(guó)痤瘡的中醫(yī)中藥治療方面具有代表性。

2 用藥分析

2.1 治療效果 60篇文獻(xiàn)中共治療痤瘡患者 5652例,療程與治療效果見(jiàn)表 1。

從表 1可以看出,中藥治療痤瘡效果頗佳,有效率及治愈率均達(dá)到了較高的水平,與公認(rèn)的、治療痤瘡有良效的異維 A酸類(lèi)藥物的療效相當(dāng)或更好[1],而副作用較之明顯減少。從文獻(xiàn)報(bào)告的副作用看,5652例患者中無(wú) 1例因不適而中斷治療,偶見(jiàn)一過(guò)性腹瀉或食欲欠佳,都很快(3～5天內(nèi))消失,從化驗(yàn)檢查看,部分文獻(xiàn)治療前后進(jìn)行了肝、腎功能、血常規(guī)等化驗(yàn),均未發(fā)現(xiàn)異常。

表1 例數(shù)與治療效果一覽表(±s)

表1 例數(shù)與治療效果一覽表(±s)

2.2 療程 該組病人平均療程達(dá)(34.31±16.17)天,此點(diǎn)值得我們關(guān)注。痤瘡為慢性皮膚病,起效相對(duì)較慢,醫(yī)生對(duì)患者的教育很關(guān)鍵,應(yīng)矚病人切不可急于求成,要耐心等待療效的出現(xiàn)。依筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn),治療一般在 2周左右開(kāi)始起效,取得明顯效果往往需要 4～6周,囊腫、結(jié)節(jié)型者需要 12周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到理想的效果。另外,取效后還應(yīng)適當(dāng)鞏固治療,以防驟然停藥病情反復(fù)。

2.3 用藥情況 60首方共用藥物 126種,每味藥物平均應(yīng)用次數(shù)為(5.39±7.77),標(biāo)準(zhǔn)差大于均數(shù),說(shuō)明 126種藥物應(yīng)用次數(shù)極為不均,相對(duì)集中在某些藥物上。由分析可知,最常用的前 12味藥物使用次數(shù)為(25.92±6.13)次,而應(yīng)用次數(shù)最多的前 3味藥物黃芩、甘草、丹參應(yīng)用次數(shù)分別達(dá) 39、33及 30次,其中僅用 1次的藥物有 54味之多。126種藥物應(yīng)用次數(shù)分布情況見(jiàn)表 2。

表2 藥物應(yīng)用次數(shù)一覽表

60首痤瘡專(zhuān)方中應(yīng)用超過(guò) 18次(≥30%)的前12味藥物見(jiàn)表 3。進(jìn)一步分析這些藥物,發(fā)現(xiàn)其中絕大部分味苦(味苦者 66%)性寒(性寒者 83%),主入肺胃二經(jīng)(約 60%)。苦能瀉火,寒能清熱,故治法以清熱解毒、涼血活血、清瀉肺胃居多。以藥測(cè)證,痤瘡病機(jī)當(dāng)以熱毒蘊(yùn)結(jié)、血熱血瘀、肺熱郁滯為主,此與《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒齄鼻》痤瘡由“肺熱熏蒸,血熱郁滯肌膚”而成及《外科正宗》的“粉刺屬肺,總皆血熱郁滯不散所致”不謀而合。另外,應(yīng)用最多的前 10味藥物中,包含了《醫(yī)宗金鑒》治療痤瘡專(zhuān)用方枇杷清肺飲 6味藥物中的 3味,即枇杷葉、甘草(生)和桑白皮。枇杷清肺飲創(chuàng)制已近 300年,至今仍為治療痤瘡的常用方,久用不衰的主要原因應(yīng)歸功于其較好的療效。

2.4 藥物用量 在辨證選藥準(zhǔn)確的前提下,確保療效的另一個(gè)重要因素是藥量,即所謂“藥物用對(duì),藥量用足,療程用夠,療效滿(mǎn)意”。用量過(guò)大不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且會(huì)增加副作用,而反過(guò)來(lái),用量過(guò)小,又難達(dá)滿(mǎn)意的治療效果,因此選擇合適的劑量成為關(guān)鍵。從用量角度分析,前五味藥物依次為白花蛇舌草、生地黃、丹參、蒲公英、金銀花,均超過(guò) 15g· d-1,其中白花蛇舌草更多達(dá)(24.12±7.55)g·d-1。該 60首專(zhuān)方主要藥物的用量情況值得我們臨證時(shí)參考和借鑒,詳見(jiàn)表 3,圖 1,圖 2。

表3 前 12位藥物情況一覽表

圖1 前12味藥物用藥次數(shù)圖

圖2 前12味藥物平均日用量圖

2.5 加減用藥情況 60首專(zhuān)方中,多數(shù)為辨病用方,藥方固定無(wú)加減。約 1/5為主,適當(dāng)加減。通過(guò)分析,主要加減規(guī)律如下:①依皮疹加減:皮疹紅赤者加丹皮、赤芍、紫草;皮疹硬結(jié)、日久不消者,加角皂刺、浙貝母、夏枯草、穿山甲等;膿皰為主者,重用蒲公英、金銀花、連翹、白花蛇舌草、紫花地丁;皮膚油脂多者,加茵陳蒿、山楂、魚(yú)腥草、陳皮、太子參等;②依整體狀況加減:如女性患者月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量偏少者加益母草、當(dāng)歸、雞血藤等;經(jīng)期延遲者,加牛膝、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等;經(jīng)前加重者加女貞子、旱蓮草等;便干者,加大黃、蘆薈、炒萊菔子等。

2.6 與 6年前用藥情況比較 6年前魏輝[2]曾對(duì) 100首痤瘡專(zhuān)方的用藥情況方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),本文結(jié)果與之高度一致。二者前 12味和前 20味藥物中,分別有 9味(75%)和 18味(90%)相同。此情況表明,2001年(魏氏統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)為 2001年 9月之前)以前與 2002年以來(lái) 6年間中醫(yī)治療痤瘡用藥變化不大,這也從一個(gè)側(cè)面肯定了這些藥物的療效,可以說(shuō),正是因?yàn)檫@些藥物治療痤瘡效果滿(mǎn)意,故而才能久用不衰。

2.7 常用藥物抗痤瘡機(jī)理的現(xiàn)代研究 目前,已知痤瘡的發(fā)病機(jī)制主要有皮脂腺功能亢進(jìn)、皮脂腺導(dǎo)管角化異常、毛囊皮脂腺單位中微生物(主要是痤瘡丙酸桿菌——P.acnes)的作用及炎癥反應(yīng) 4個(gè)方面。P.acnes可誘導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)和局部炎癥的發(fā)生,是痤瘡發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)。前 12味藥物中,現(xiàn)代藥理研究證明,丹參、連翹對(duì) P.acnes高度敏感,黃芩、金銀花中度敏感[3],而另一項(xiàng)研究亦證明[4],丹參、黃芩、蒲公英有較強(qiáng)的體外抑制 P.acnes的作用,抑菌濃度為31.25mg·mL-1,效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療痤瘡常用的紅霉素、四環(huán)素等抗生素。甘草有類(lèi)腎上腺皮質(zhì)激素樣作用及抗炎、免疫抑制作用。白花蛇舌草有很強(qiáng)的抑制皮脂腺分泌的作用[5],此外,尚能增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能而抑制炎癥反應(yīng)[6,7]。目前,已知雄激素作用過(guò)強(qiáng)在痤瘡的發(fā)生、發(fā)展及持續(xù)狀態(tài)中起了重要作用,而研究證明,蒲公英、丹參、白花蛇舌草有降低雄激素水平、升高雌激素水平的作用而又無(wú)性激素的副作用?？梢?jiàn),常用的前 12味藥物不僅切合中醫(yī)有關(guān)痤瘡的病因病機(jī),且從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析,可多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)起效,故成為臨床醫(yī)生最常選用的治療痤瘡的藥物。

3 存在的問(wèn)題

3.1 療程 60篇文獻(xiàn)中,療程在 2周以?xún)?nèi)者有 5篇。痤瘡為慢性疾病,療程太短難以取得滿(mǎn)意的效果。根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及該 60篇文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析情況看,療程以不短于 6周為宜,結(jié)節(jié)囊腫型者還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程,以確保療效。

3.2 痤瘡消退后的鞏固治療 該 60篇文獻(xiàn)中無(wú)一提到痤瘡消退或痊愈后鞏固治療的問(wèn)題。臨床發(fā)現(xiàn),如驟然停藥,相當(dāng)一部分患者病情會(huì)出現(xiàn)反復(fù)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn),可以將治療有效的方藥制成水丸或蜜丸繼續(xù)服用,約 20～30g·d-1,即方便服用又可以節(jié)省費(fèi)用,可以起到鞏固療效的作用。或中藥治療收效后,以外用藥如維 A酸類(lèi)外用制劑間斷應(yīng)用以預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.3 色素沉著問(wèn)題 痤瘡消退后往往留有色素沉著,俗稱(chēng)“痘印”,尤以結(jié)節(jié)囊腫型者明顯。色素沉著的消退大約需要 3～6個(gè)月的時(shí)間,醫(yī)患對(duì)此均應(yīng)對(duì)此有正確的預(yù)期。

3.4 科研設(shè)計(jì)及統(tǒng)計(jì)處理 60篇文獻(xiàn)中雖然總體治愈率、有效率較高,但診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,療效的判斷多數(shù)僅為簡(jiǎn)單的治愈或有效百分率計(jì)算,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用較少,因此結(jié)果的科學(xué)性、可信性受到影響。臨床報(bào)道類(lèi)文獻(xiàn)居多,實(shí)驗(yàn)類(lèi)和前瞻性研究類(lèi)文獻(xiàn)偏少。

4 討論

隨著生活水平的提高,人們?cè)絹?lái)越重視自身的儀表儀容美,故近年來(lái)因痤瘡就診者的患者呈逐年上升的趨勢(shì)。從上述分析可以看出,中醫(yī)中藥治療痤瘡優(yōu)勢(shì)明顯,不良反應(yīng)極少,顯示出良好的前景。目前,臨床治療仍以湯劑為主,湯劑雖有加減靈活、個(gè)體化治療的優(yōu)點(diǎn),但口感差,煎服不便。今后的重點(diǎn),一方面要加強(qiáng)科研設(shè)計(jì),提高臨床研究的水平,篩選出更加合理高效的配方,另一方面,積極研制開(kāi)發(fā)治療痤瘡的新型中成藥,以方便患者,滿(mǎn)足臨床需要。

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