馮文媛，馮 兵

（重慶市急救醫(yī)療中心藥劑科，重慶 400014）

圍手術(shù)期使用抗菌藥物對預防感染性疾病、增加手術(shù)安全性、提高治愈率有著積極的作用，但抗菌藥物的廣泛應用和不合理使用，可導致耐藥菌的不斷增加和藥物不良反應甚至藥源性疾病的發(fā)生[1-3]。為了解目前臨床上預防性使用抗菌藥物的現(xiàn)狀，筆者對本院圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性使用情況作了調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取2008年11月、12月和2009年1月我院普外科、創(chuàng)傷科、骨科等住院患者的Ⅰ類或Ⅱ類切口手術(shù)病歷75份，涉及Ⅰ類切口手術(shù)患者45例、Ⅱ類切口手術(shù)患者30例；年齡最大80歲，最小22歲，平均38.6歲；平均住院時間為6.90 d。調(diào)查的患者資料包括入院時間、出院時間、年齡、性別、病史、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開始時間、手術(shù)持續(xù)時間、切口愈合情況，用藥情況包括抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量、用藥起止日期、標本送檢情況、藥物敏感試驗結(jié)果、與預防用藥有關的不良反應。以《抗菌藥物臨床應用指導原則》為依據(jù)，進行預防性抗菌藥物的合理使用評價。

2 結(jié)果

75例手術(shù)患者在圍手術(shù)期均使用了抗菌藥物，術(shù)前用藥率達89.33%，術(shù)后用藥率達100.00%；平均使用抗菌藥物時間Ⅰ類切口手術(shù)患者為3.1 d，Ⅱ類切口手術(shù)患者為7.2 d；有33例（44.00%）患者術(shù)后使用抗菌藥物超過了3 d。具體用藥統(tǒng)計結(jié)果見表1-3。

表1 按使用頻數(shù)排序的抗菌藥物使用情況[例（%）]

表2 Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物預防性應用及聯(lián)合使用情況[例（%）]

表3 抗菌藥物預防性應用的合理性評價[例（%）]

3 討論

調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我院圍手術(shù)期抗菌藥物預防性用藥的使用指征掌握不嚴。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，除手術(shù)范圍大、時間長或異物植入、患者免疫功能低下、機體抵抗力差等情況可考慮預防用藥外，對于如甲狀腺部分切除、疝修補、乳腺良性瘤切除、大隱靜脈曲張等清潔手術(shù)不應使用抗菌藥物。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，Ⅰ類切口手術(shù)明顯存在預防性使用抗菌藥物指征過寬的問題。究其原因，系部分外科醫(yī)生擔心如果發(fā)生術(shù)后感染，會引起不必要的糾紛，故把抗菌藥物作為預防術(shù)后感染的最有效辦法而盲目使用。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出，清潔手術(shù)應在術(shù)前0.5～2.0 h或麻醉開始給予抗菌藥物，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h。藥物動力學研究表明，術(shù)前1 h用藥1次（如手術(shù)時間超過3 h可追加1次），術(shù)中血藥濃度較高，組織和滲液中也有足夠濃度的抗菌藥物，可達到預防切口感染的目的。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，術(shù)后給藥又會因錯過細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預防效果。清潔手術(shù)預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h；清潔-污染手術(shù)必要時延至72 h[4]。由表2可見，療程在3 d及以上的Ⅰ類切口手術(shù)患者有36例（占80.00%）；Ⅱ類切口手術(shù)患者僅9例（占30.00%）在72 h內(nèi)停藥，而個別患者一直用到出院為止，存在明顯不合理現(xiàn)象。目前尚不能確定每種手術(shù)的絕對感染危險期，但某些手術(shù)的感染危險期已證實，如膽道手術(shù)為4～6 h，右半結(jié)腸手術(shù)為12 h，左半結(jié)腸手術(shù)為24 h。故在嚴格的消毒滅菌技術(shù)和精細的無菌操作下，一般術(shù)后48 h未感染的切口繼續(xù)用藥已不必要，延長術(shù)后用藥時間反而易導致耐藥率增加、藥品不良反應甚至藥源性疾病等嚴重問題，使抗生素治療失敗，同時也增加了患者經(jīng)濟負擔。

抗菌藥物的品種選擇應視預防感染目的而定，預防術(shù)后切口感染應針對金黃色葡萄球菌選擇，預防手術(shù)部位感染或全身感染應依據(jù)手術(shù)野或可能污染的細菌種類選擇。理想的圍手術(shù)期抗菌藥物應具有高效殺菌能力、抗菌譜廣、高度的組織滲透力、有效濃度時間長、不良反應少及價格適中等特點。廣譜抗菌藥物應用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會導致耐藥菌株的產(chǎn)生并引起二重感染[5]。而窄譜、針對性強的抗菌藥物（如頭孢唑林）可有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[6]。由表1可知，我院常用抗菌藥物有16個品種，使用第3代頭孢菌素或第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第4代頭孢菌素的共占34.67%，使用氟喹諾酮類藥物的占21.33%，使用廣譜抗菌藥物的占18.67%，該結(jié)果顯示我院圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物的起點過高。目前，引起Ⅰ類切口手術(shù)感染的細菌以革蘭陽性球菌為主，引起Ⅱ類切口手術(shù)感染以革蘭陰性腸道桿菌為主，兼以革蘭陽性球菌[7]。因此，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物，且選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應用方便且價格相對較低的品種[8]。第3代頭孢菌素、第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類藥物與第1代、第2代頭孢菌素和青霉素類相比不具優(yōu)勢，不宜用作Ⅰ類切口手術(shù)預防性用藥，且價格相對較高；而且氟喹諾酮類耐藥性較高，國家已將之作為加強管理的藥品，根據(jù)2008年3月《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用的通知》，不允許用作Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)預防用藥。本次調(diào)查中，第1代頭孢菌素使用率為30.67%，其預防性應用呈下降趨勢。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。Ⅰ類切口手術(shù)使用1種抗菌藥物即可，Ⅱ類切口手術(shù)涉及食道、尿道和陰道的可加用抗厭氧菌藥物，其他預防性聯(lián)合用藥則沒有必要。經(jīng)調(diào)查，我院抗菌藥物聯(lián)合應用主要是頭孢菌素類、氨基苷類或喹諾酮類與硝咪唑類聯(lián)用。Ⅰ類切口手術(shù)一般無厭氧菌感染，大多數(shù)Ⅱ類切口手術(shù)也并非絕對需要使用硝咪唑類藥物，而我院硝咪唑類使用最多的是價格較高的奧硝唑（18例，占51.43%），這與《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求不相符，建議在必須使用抗厭氧菌藥物時，采用第1代、第2代頭孢菌素和甲硝唑聯(lián)用的方式。

綜上所述，我院普外科、骨科、創(chuàng)傷科圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用存在諸多不合理之處。在手術(shù)前0.5～2 h預防性使用抗菌藥物，開展細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，解決臨床醫(yī)師過分依賴抗菌藥物預防感染的問題，進行抗菌藥物的循證醫(yī)學研究，切實加強抗菌藥物的管理，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥的指征和方案，是降低抗菌藥物使用率的努力方向和重要措施。

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