楊小元

（浙江省龍泉市紅十字醫(yī)院·龍泉市劍池街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 龍泉 323700）

目前應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)感染的療效已得到肯定，但如何既預(yù)防感染又避免濫用，值得關(guān)注。筆者通過(guò)對(duì)骨科手術(shù)感染率與預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)進(jìn)行了回顧性調(diào)查，希望為探索抗菌藥物合理的應(yīng)用方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇我院在2005年1月至2008年12月骨科住院擇期手術(shù)患者920例，年齡14～86歲，其中Ⅰ類手術(shù)840例，Ⅱ類手術(shù)71例，Ⅲ類手術(shù)9例。排除合并糖尿病、腎功能衰竭、類風(fēng)濕等系統(tǒng)性疾病及長(zhǎng)期應(yīng)用激素、術(shù)前住院時(shí)間大于5 d、傷口未拆線即出院、體內(nèi)存在感染灶等病例。入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各460例，兩組患者性別、年齡分布、手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等相近，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

觀察組手術(shù)前30 min～1 h（麻醉誘導(dǎo)期）用頭孢曲松2.0 g溶于生理鹽水100 mL中快速靜脈滴注（15～30 min內(nèi)用完），手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h者追加1個(gè)劑量，術(shù)后12 h內(nèi)同等劑量重復(fù)給藥1次；對(duì)照組術(shù)前、術(shù)中未用藥，術(shù)后回病房用頭孢曲松靜脈滴注，連用7 d。頭孢曲松皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者改用克林霉素。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，切口感染部位包括淺表手術(shù)切口感染（淺表切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物）、深部手術(shù)切口感染（切口深部軟組織的感染）和器官感染（器官或腔隙的感染）；切口愈合分為甲級(jí)愈合（愈合優(yōu)良）、乙級(jí)愈合（愈合處有炎癥反應(yīng)）和丙級(jí)愈合（切口化膿）。統(tǒng)計(jì)總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用成組 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者切口感染、愈合情況及住院時(shí)間比較

3 討論

由于骨科手術(shù)常需使用金屬或其他材料的內(nèi)固定器材，一旦出現(xiàn)感染，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)部位的愈合和康復(fù)。因而骨科圍手術(shù)期的合理用藥對(duì)于減少或防治感染、提高手術(shù)質(zhì)量具有重要意義，即便是Ⅰ類切口的手術(shù)，也需要預(yù)防性使用抗菌藥物[1]。

關(guān)于用藥時(shí)間的選擇，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍存在擔(dān)心術(shù)后感染而濫用抗菌藥物的問(wèn)題，同時(shí)傳統(tǒng)觀念又誤導(dǎo)患者手術(shù)后一定要應(yīng)用抗菌藥物，否則發(fā)生切口感染患者會(huì)提出質(zhì)疑[2]。謝揚(yáng)等[3]的調(diào)查顯示，骨科無(wú)菌手術(shù)普遍存在著抗菌藥物使用不合理或?yàn)E用現(xiàn)象。實(shí)際上，手術(shù)感染危險(xiǎn)期一般不超過(guò)24 h，關(guān)鍵時(shí)間是手術(shù)切口切開(kāi)至縫合關(guān)閉的這段時(shí)間內(nèi)，創(chuàng)口暴露于空氣中和與體表相通的空腔臟器可能帶入細(xì)菌。因此，應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)使用抗菌藥物，要求在細(xì)菌侵入時(shí)，組織中的抗菌藥物已達(dá)有效濃度，故認(rèn)為圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用完全能覆蓋感染危險(xiǎn)期[4]。同時(shí)，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物還能達(dá)到傷口抗菌藥物的高濃度聚集，因?yàn)槭中g(shù)部位在創(chuàng)傷后即出現(xiàn)微血管通透性增高，白細(xì)胞游走、滲出，體液明顯滲出，抗菌藥物局部聚集，因此近年來(lái)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物已得到廣泛的認(rèn)可。一般在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始用1個(gè)劑量的抗菌藥物，對(duì)于手術(shù)時(shí)間在4 h以上者，術(shù)中追加1個(gè)劑量，足夠的抗菌藥物濃度足以抑制和殺滅侵入血液和組織中的細(xì)菌，同時(shí)也抑制了細(xì)菌繁殖[4]。此外，要考慮抗菌藥物的使用種類，骨科感染76%～91%[5]的致病菌是革蘭陽(yáng)性球菌[6]，選用的抗菌藥物應(yīng)符合抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、組織滲透力高、在組織內(nèi)有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，且毒副作用要小。

本研究中，觀察組切口感染率及切口甲級(jí)愈合率與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，因此除用來(lái)治療已經(jīng)確定的感染外，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并無(wú)價(jià)值[6]。短程采用頭孢曲松預(yù)防術(shù)后感染是安全有效的，符合圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用要求，且預(yù)防性應(yīng)用也是較恰當(dāng)?shù)摹?yīng)該注意的是，除抗菌藥物運(yùn)用時(shí)機(jī)外，其他因素也與骨科手術(shù)感染密切相關(guān)，包括手術(shù)類型，患者性別、年齡，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)式選擇，患者本身的營(yíng)養(yǎng)狀況和有無(wú)感染疾病等。手術(shù)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷范圍，減少不必要的分離，徹底止血，避免存留異物、殘留死腔，在無(wú)菌手術(shù)中盡量不同時(shí)進(jìn)行污染手術(shù)，這樣才能更好地預(yù)防手術(shù)感染。

[1]李 靜，李玉軍.抗生素在骨科中的應(yīng)用[J].臨床藥物治療雜志，2007，5（6）:23-25.

[2]苗婭莉，王建六，魏麗惠.婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6（3）:235

[3]謝 揚(yáng)，楊揚(yáng)震，黃永豪，等.骨科無(wú)菌手術(shù)應(yīng)用抗生素防治感染的效果[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（7）:799-800.

[4]殷凱生，殷民生.實(shí)用抗感染藥物手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:616.

[5]蔡勇平.抗生素在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（1）:35.

[6]許玉珍.抗生素在骨科圍手術(shù)期用藥與手術(shù)后常規(guī)用藥對(duì)預(yù)防術(shù)后感染的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2003，20（5）:422-424.