田元春，薛玉生

（1.廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023； 2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）隨時(shí)可能發(fā)展為急性心肌梗死[1]，威脅患者生命。UA標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化治療包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療，而抗血小板與抗凝治療的Ⅰ類(lèi)建議是除使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用皮下注射低分子量肝素抗凝（證據(jù)水平A）[2]。利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理進(jìn)行成本-效果分析，尋找安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案具有現(xiàn)實(shí)意義。筆者在此對(duì)國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口低分子量肝素進(jìn)行成本-效果分析，旨在為臨床選擇用藥方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料選擇

參考薛玉生等[3]撰寫(xiě)的《低分子肝素鈉與低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效比較》一文，選用其療效觀察資料進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)比較。

1.2 治療方案

文中所列2組患者基礎(chǔ)治療相同，均常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑并口服阿司匹林150 mg，1次/d。A組30例用國(guó)產(chǎn)低分子量肝素鈉注射液（活多史，昆明積大制藥有限公司）0.4 mL（4250 AXaIU）腹壁皮下注射，B組30例用進(jìn)口低分子量肝素鈣注射液（速碧林，法國(guó)Glaxo Wellcom Production制造，葛蘭素史克＜天津＞有限公司分裝）0.4 mL（4100 AXaIU）腹壁皮下注射，均為每日2次，療程7 d。

1.3 療效判定

24 h心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，持續(xù)時(shí)間縮短70%以上，基本不用硝酸甘油為顯效；24 h心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，持續(xù)時(shí)間縮短50% ～70%，硝酸甘油用量減少50%以上為有效；心絞痛發(fā)作次數(shù)無(wú)改變或惡化為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組間率的比較用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)價(jià)

療效：見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

不良反應(yīng)：A組有4例、B組有3例出現(xiàn)皮膚瘀斑，在不停藥的情況下逐漸吸收，均不影響繼續(xù)治療。

2.2 成本確定

根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，某一特定治療方案的成本應(yīng)包括直接成本、間接成本和隱性成本，并以貨幣單位量化。其中，直接成本是與特定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接相關(guān)的支出，包括藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用和檢查費(fèi)用以及因藥品不良反應(yīng)所增加的費(fèi)用；間接成本指因疾病導(dǎo)致患者及其家庭產(chǎn)生的所有經(jīng)濟(jì)損失，如交通費(fèi)、誤工費(fèi)等；隱性成本指患者因疾病而遭受的痛苦、悲傷、精神創(chuàng)傷等。交通費(fèi)、誤工費(fèi)等間接成本計(jì)算比較困難，而隱性成本的轉(zhuǎn)換和計(jì)算無(wú)統(tǒng)一的方法。為避免造成數(shù)據(jù)偏差，本研究對(duì)間接成本和隱性成本忽略不計(jì)。在此討論的兩種方案不良反應(yīng)輕微，能自行消退，未因此而增加費(fèi)用，且檢查成本相同，因此只計(jì)算藥費(fèi)。藥品價(jià)格按2008年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)藥品的零售價(jià)格計(jì)算。國(guó)產(chǎn)低分子量肝素鈉20.89元/0.4 mL/支，進(jìn)口低分子量肝素鈣70.04元/0.4 mL/支，因此A組成本=20.89×2×7=292.46（元），B組成本=70.04×2 ×7=980.56（元）。

2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

成本-效果分析：成本用貨幣單位表示，效果用某種特定的治療指標(biāo)，如挽救的生命數(shù)、治愈的病例數(shù)、癥狀減輕的程度表示。具體分析時(shí)將成本結(jié)果聯(lián)系起來(lái)，采用單位效果所花費(fèi)的成本來(lái)表示。兩組成本-效果分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組成本-效果分析結(jié)果

敏感度分析：在研究過(guò)程中，由于分析數(shù)據(jù)存在不穩(wěn)定性，使得研究結(jié)果往往與真實(shí)情況存在一定偏差，故需進(jìn)行敏感度分析[4]。敏感度分析是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)成本-效果分析結(jié)果的影響程度。本研究考慮到藥品價(jià)格變動(dòng)可能會(huì)對(duì)成本-效果分析的結(jié)果產(chǎn)生影響，故假設(shè)藥費(fèi)下降10%，進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 敏感度分析結(jié)果

3 討論

抗凝是UA患者的重要治療策略?？鼓幬锟赏ㄟ^(guò)抑制體內(nèi)凝血系統(tǒng)，使血液處于低凝狀態(tài)，達(dá)到抑制血栓形成的目的，同時(shí)還應(yīng)盡可能減少、避免出血合并癥的發(fā)生。目前，臨床主要使用低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療。

根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，成本-效果分析的目的在于尋找得到某一治療效果時(shí)費(fèi)用最低的治療方案，但成本-效果分析側(cè)重治療措施的社會(huì)效果。最佳成本-效果方案并不意味著就是費(fèi)用最低的方案，對(duì)不同的治療方案進(jìn)行分析時(shí)，成本-效果比越低，說(shuō)明達(dá)到最佳效果所用的成本越低，則方案越合理。兩種治療方案的臨床療效并無(wú)顯著性差異，但成本-效果比存在顯著性差異，敏感度分析與成本-效果分析結(jié)論一致。因此，從用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性考慮，A組方案較好。

隨著社會(huì)保障事業(yè)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的城鎮(zhèn)職工納入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍中。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為22 051萬(wàn)人[5]。醫(yī)保政策明確規(guī)定了醫(yī)保中心、醫(yī)院和患者在費(fèi)用分擔(dān)方面的不同責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)院面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，要以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)、低廉的價(jià)格吸引患者；醫(yī)保機(jī)構(gòu)要維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，必須控制基金的支出，提高醫(yī)療資源配置效率；患者入院治療，也盡量尋求治療費(fèi)用與治療結(jié)果的最優(yōu)組合。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)療救治的同時(shí)，應(yīng)充分考慮用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保付費(fèi)方三方滿(mǎn)意及解決“看病貴”問(wèn)題有重要意義。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：282.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管雜志，2007，35（4）：295-304.

[3]薛玉生，劉 軍，何 勇，等.低分子肝素鈉與低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效比較[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（4）：320-321.

[4]耿國(guó)民，周洪恩，龐俊典.3種原發(fā)性輕、中度高血壓治療方案的成本-效果分析[J]. 中國(guó)藥房，2006，17（18）：1 385.

[5]白天亮.我國(guó)養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)首超2億[N].人民日?qǐng)?bào)，2008-01-22 （10 ）.